Senin, 27 Februari 2012

Migren

Nyeri kepala dapat menyerang siapa saja tanpa terkecuali. Yang kadang-kadang dapat hilang dengan sendirinya. Nyeri kepala akan menimbulkan masalah bagi para penderita jika benar-benar mengalami kesakitan sehingga mengganggu keadaan atau kegiatan sehari-hari seperti yang dialami oleh penderita migren.1, 2, 3

Istilah migren berasal dari pemakaian kata hemicrania oleh Galen sekitar 200 M, untuk melukiskan suatu kelainan periodik yang terdiri atas nyeri hemikranial yang paroksimal serta mengganggu penglihatan, vomitus fotofobia, berulang dengan interval teratur dan mereda ketika keadaan sekeliling tenang.1, 2, 

 
Frekuensi migren pada anak-anak adalah 20% sebelum umur 10 tahun dan 45% sebelum umur 20. Sampai pubertas perbandingan migren antara laki-laki dan perempuan adalah sama, setelah pubertas perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 1 : 3.

Faktor resiko dari migren pada perkembangan anak sekitar 70% dipengaruhi oleh orangtua yang menderita migren pula. Faktor pencetus berupa perubahan lingkungan secara eksternal atau internal menjadi pemicu dalam terjadinya migren. 

Kejadian tertinggi pada migren dengan aura lebih sedikit dibandingkan tanpa aura. 2
Jenis kelamin
Aura
Insidens per 1000 orang
Kejadian tertinggi umur
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Dengan aura
Tidak ada aura
Dengan aura
Tidak ada aura
6,6
10
14,1
18,9
5
10-11
12-13
14-17

 

  Definisi

Migren merupakan serangan nyeri kepala yang berulang, intensitasnya frekuensinya dan lamanya sangat bervariasi, dan merupakan gangguan yang bersifat familial. 1, 2

   Etiologi

Tidak ada keterangan lengkap yang dapat menjelaskan sebab terjadinya migren. 1, 3, 4
Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap migren ialah :
  1. Faktor pencetus
Perubahan lingkungan internal dan eksternal penderita. Contoh faktor pencetus trauma, stress psikogenik, gangguan tidur, kelelahan, iklim, beberapa jenis makanan yang mengandung tiramin atau monosodium glutamat.
  1. Faktor familial
Resiko anak yang terkena migren lebih besar jika kedua orang tuanya mempunyai riwayat yang sama.

Klasifikasi
Menurut The Internasional Headache Society klasifikasi migren adalah sebagai berikut :1,2,3,4
  1. Migren tanpa aura
  2. Migren dengan aura
  1. Migren hemiplegia familial
  2. Migren basilaris
  3. Migren aura tanpa nyeri kepala
  4. Migren dengan awitan aura akut

Patogenesis
Migren merupakan reaksi neurovaskular terhadap perubahan mendadak didalam lingkungan eksternal maupun internal, serta setiap individu mempunyai “ambang migren” berbeda.Mekanisme migren dapat dibagi menjadi 3 fase. Pertama pembangkit dibatang otak akibat faktor pencetus. Kedua mungkin sebagai aktivasi vasomotor dimana arteri di dalam otak maupun di luar dapat berkontriksi atau melebar. Ketiga refleks trigeminovaskular yaitu aktivasi sel nukleus kaudatus trigeminal medular (mekanisme otak untuk memproses nyeri pada kepala dan wajah) dan pelepasan neuropeptida yang vasoaktif pada akhiran vaskuler saraf trigeminal,fase terakhir ini yang dapat menyebabkan nyeri. 1,4
Difus locus ceruleus ke korteks serebri dapat mengawali terjadinya oligemia kortikal dan mungkin pula terjadinya depresi yang meluas. Aktivitas didalam sistem ini menjelaskan terjadinya aura pada migren.4

Manifestasi Klinis
  1. Migren tanpa aura
Migren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis, waktu nyeri kepala sangat pendek, pada anak-anak selalu bilateral, frontal, temporal tapi bisa juga unilateral dan insidensi sensitivitas terhadap cahaya (fotofobia) dan suara (fonofobia) lebih sensitif dibanding dewasa. Disertai juga dengan mual atau muntah. 1,2
  1. Migren dengan aura
Sekitar 20% anak dilaporkan adanya aura sebelum dan selama nyeri kepala. Aura merupakan gejala yang mendahului serangan migren umumnya timbul beberapa menit dan paling lama 30 menit. Gejalanya dapat berupa gangguan visual, gangguan motorik dan gangguan sensorik.
Aura visual berupa distorsi visual atau halusinasi yang umum ditemukan berupa :
  1. Gangguan visual kompleks metamorfosia, mikropsia, makropsia, penglihatan mozaik atau zig-zag, scotoma, photopsia (kilatan cahaya atau lampu).
  2. Keadaan perubahan kesadaran.
  3. Keadaan saperti mimpi atau delirium.
Gejala sensorik dapat berupa parestesi, biasanya mulai dari tangan menyebar ke siku, lengan atas, leher sampai lidah dan bibir.
Gejala motorik berupa rasa lelah, monoparesis atau hemiparesis selain itu dapat disertai dengan kesulitan persepsi dalam menggunakan anggota gerak dan gangguan berbahasa.2,5
  1. Migren hemiplegia familial
Migren dengan aura termasuk hemiplegia atau hemiparesis dengan kriteria klinik yang sama seperti di atas. Nyeri kepala dapat berlangsung sebelumnya ada atau tidak ada. Serangan hemiplegia dapat mendadak selain itu juga disertai dengan parestesi, aura visual, gangguan bicara, perubahan kesadaran, dan diantara anggota keluarga terdekat mempunyai riwayat migren yang sama.1,2

2). Migren basilaris
Migren dengan aura yang jelas berasal dari batang otak atau dari kedua lobus oksipital. Klinis sama dengan pada aura kriteria diagnosis migren dengan tambahan 2 atau lebih gejala aura seperti berikut :1,2,5
  1. Gangguan lapangan penglihatan temporal dan nasal bilateral.
  2. Disatria
  3. Vertigo
  4. Tinitus
  5. Pengurangan pendengaran
  6. Diplopia
  7. Ataksia
  8. Parestesia bilateral
  9. Parastesia bilateral dan penurunan kesadaran

3). Migren aura tanpa nyeri kepala
Migren jenis ini mempunyai gejala aura yang khas tetapi tanpa diikuti nyeri kepala.1

4). Migren dengan awitan aura akut
Migren yang berlangsung kurang dari 5 menit. Kriteria diagnosis sama seperti kriteria migren dengan aura, dimana gejala aura terjadi seketika lebih kurang 4 menit. Selama nyeri berlangsung sekurang-kurangnya disertai mual dan muntah, fonofobia-fotofobia.1

Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan tambahan pada migren hanya bernilai sedikit yaitu dengan:3,6
  1. CT Scan
Pada penderita migren yang ringan tidak menunjukkan suatu kelainan, tetapi pada berat dan lama kadang-kadang memperlihatkan area pembengkakan.
  1. EEG
Pada penderita migren akan tampak suatu daerah perlambatan 2-4 detik selama dan tidak lama setelah serangan tetapi akan menjadi normal kembali seperti biasa dalam beberapa hari.

Diagnosis

A. Kriteria diagnosis migren tanpa aura

  1. Sekurang-kurangnya 5x serangan yang termasuk 2-4
  2. Serangan kepala berlangsung antara 1-48 jam
  3. Nyeri kepala yang terjadi sekurang-kurangnya dua dari karakteristik sebagai berikut :
  1. Lokasi bilateral (frontal/temporal) atau unilateral
  2. Sifatnya berdenyut
  3. Intensitasnya sedang sampai berat
  4. Diperberat oleh kegiatan fisik
  1. Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu dari :
  1. Mual atau dengan muntah
  2. Fonofobia atau dengan fotofobia

B. Kriteria diagnosis migren dengan aura
  1. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang tersebut dalam 2.
  2. Sekurang-kurangnya 3 dari 4 karakteristik tersebut dibawah ini :
  1. Satu atau lebih gejala aura yang riversibel yang menunjukkan disfungsi hemisfer dan atau batang otak.
  2. Sekurang-kurangnya 1 gejala aura berkembang lebih dari 4 menit, atau 2 atau lebih gejala aura terjadi bersama-sama.
  3. Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit.
  4. Nyeri dada mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri kurang dari 60 menit.

Diagnosis Banding
Diagnosis migren biasanya dapat ditegakan dari riwayat dan tidak adanya temuan positif pada funduskopi, pemeriksaan fisik serta neurologik yang seksama.3
  • Demam dapat pula menimbulkan nyeri kepala berdenyut akibat vasodilatasi sekunder perifer dan peningkatan aliran darah ke otak.
  • Malformasi serebrovaskular kongenital jarang menyebabkan nyeri kepala vaskular.
  • Tekanan intrakranial yang meningkat misalnya pada tumor otak, hematoma intraserebral, abses otak dapat menyebabkan nyeri kepala.

Penatalaksanaan
Suatu penanganan yang efektif meliputi diagnosis yang tepat, sampai saat ini memang belum mampu sepenuhnya untuk menanggulangi migren ini, migren memang tidak mengancam jiwa seseorang tetapi sangat mengganggu.1,2,3,4
Pengobatan migren terdiri atas :
  1. Menghindari faktor pencetus
Pasien-pasien migren cenderung lebih sensitif terhadap perubahan-perubahan seperti faktor diet. Beberapa zat yang terkandung dalam makanan yang dikaitkan dengan serangan migren antara lain laktosa, nitrit, monosodium glutamat yang biasa terdapat yang diawetkan, mungkin sebaiknya dihindari, perlu juga diperhatikan keteraturan jadwal makan.
Stress sebaiknya dihindari bagi penderita migren terutama stress yang berat. Perubahan cuaca atau lingkungan, silau dan bau-bauan yang menusuk dapat merangsang terjadinya migren.

  1. Terapi non obat
Cara-cara umum yang dianjurkan bagi penderita migren meliputi latihan yang teratur, cara hidup yang teratur, cukup tidur dan saat makan yang teratur. Teknik relaksasi biofeedback, hipnotis dan psikoterapi mungkin dapat berguna pada pasien-pasien tertentu.
Disaat serangan akut, rangsangan sensorik diarahkan seminimal mungkin dengan istirahat ditempat yang tenang, kompres hangat atau dingin dapat membantu meringankan.
Teknik relaksasi biofeedback ialah teknik yang memberi seseorang kontrol lebih baik atas indikator yang menunjukan fungsi tubuh seperti tekanan darah, denyut jantung, suhu, tegangan otot dan gelombang otak. Thermal biofeedback memudahkan pasien untuk menaikkan suhu lengannya dengan sengaja. Pasien yang dapat menaikkan suhu lengannya dapat menurunkan jumlah dan intensitas serangan migren.
Untuk berhasil dengan biofeedback seseorang harus dapat berkonsentrasi dan memiliki motivasi untuk sembuh.Seorang pasien yang belajar biofeedback menggunakan peralatan yang memancarkan suhu dari indek lengan atau lengan kesebuah monitor. Sementara pasien berusaha untuk menghangatkan kedua lengannya, monitor menyajikan feedback baik dimeteran yang memperlihatkan hasil pengukuran atau dengan memperdengarkan suara yang makin nyaring seiring dengan meningkatnya suhu. Pasien tidak diberitahu bagaimana caranya menaikkan suhu lengannya tetapi hanya diberi sugesti seperti “Bayangkan bahwa lengan anda merasa sangat hangat dan berat”.Teknik ini dapat mengurangi jumlah dan kehebatan serangan

  1. Terapi obat
Pada prinsipnya pengobatan migren terdiri dari dua cara atau pendekatan, yaitu : Pengobatan simptomatik disaat serangan dan pengobatan pencegahan atau proliferatif untuk mencegah dan atau mengurangi frekuensi dan beratnya serangan. 


Pengobatan Simptomatik
Pengobatan simptomatik atau pada saat serangan bertujuan untuk mengatasi nyeri akibat terjadinya dilatasi arteri dikulit kepala yang terjadi pada saat serangan. Pengobatan hanya sebagian yang memuaskan, vasokonstriktor seperti ergotamin dan kafein yang diminum saat serangan dapat mengurangi nyeri kepala.1,2,3,4,7
Kombinasi dari kedua obat ini (cafergot digunaan secara luas. Dosis pada anak > 7 tahun 1 tablet pada saat serangan (1-2 mg/hari).
Obat-obat lain yang bisa digunakan adalah obat analgetik seperti Asetaminofen 10-15 mg/kgBB peroral bisa dengan dosis tunggal atau dengan pseudoepledorine 30 mg PO sangat efektif.
Pilihan yang lain yaitu obat anti inflamasi non steroid antara lain ibuprofen 10 mg/kgBB peroral, Naproden sodium < 10 mg/kgBB peroral serta dengan Sumatripan dengan dosis 0,06 mg.kgBB secara subcutan atau 25-50 mg peroral dan 5 atau 20 mg secara inhalan dengan stray, dan biasanya disertai dengan metoclopromide 0,2 mg/kgBB atau promotazin 0,5 mg/kgBB peroral.

Pengobatan Pencegahan
Pengobatan pencegahan pada anak dan remaja jika pengobatan dengan pengobatan simptomatik tidak efektif dan bila serangan sangat berat.
Secara umum pengobatan dimulai dengan dosis yang rendah kemudian berangsur-angsur dinaikan dosisnya. Pengobatan dapat menggunakan B Blocker seperti propanol, dengan dosis awal pada anak < 14 tahun 10 mg/hari/po dan dapat ditambah setiap minggunya menjadi 20 mg. Untuk anak > 14 tahun dosis awal 20 mg/hari/po dapat ditambah 20 mg/hari/po.
Ciproheptadin Hcl suatu antihistamin dapat diberikan pada usia 6 tahun dengan dosis 4 mg/hari/po dapat dinaikan menjadi 12 mg/hari/po.
Anti depresi seperti amitriptylin dapat juga digunakan untuk anak di atas 8 tahun dengan dosis awal 10 mg/hari/po ditambah tiap 2 minggu menjadi 50 mg/hari/po.

II.10 PROGNOSIS
Migren dengan awal kejadian sebelum umur 7 tahun umumnya lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan pada beberapa orang dengan migren dapat berlanjut pada umur 7-15 tahun. 20 % akan menjadi bebas migren pada umur 25 tahun dan 50% akan menjadi migren berlanjut sampai umur 50 dan 60 tahun.2


DAFTAR PUSTAKA

  1. Harsono, Migren Dalam Buku Ajar Neurologi Klinis, Edisi I, Gadjah Mada University Press, 1996, hal 289-299.

  1. Evans R.W, Headaches During Chilhood and adolescence In Handbook of Headache, Lippincont-William S and Wilkins, Philadelphia, 2000, p.139-149.

  1. Robert H.A., Migrain, Nervous System In Nelson Textbook of Pediatric, Vaughan V.C and Nickey R.J, Ed.XIV, W.B Saunders Company Philadelphia,1975, p. 1506-1507.

  1. Raymond D. A. Headache In Horrison’s Textbook Principles of Internal Medicine Ed XI, Mc Graw-Hill Inc, New York, p.77-85.

  1. Priguna Sidharta M.D. Nyeri kepala Dalam Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi, Dian Rakyat Jakarta,1999, hal 37-38.

  1. Priguna Sidharta M.D. Migren Dalam Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum, Dian Rakyat, Jakarta , 1999, hal 76-77.

  1. R. Hasan dan H. Alatas, Obat atau Dosis Obat, Dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2000, hal 1260

0 komentar:

Poskan Komentar