Senin, 20 Februari 2012

Hipertensi Ensefalopati

Latar Belakang

Hipertensi sampai saat ini merupakan masalah penting dalam dunia kesehatan karena prevalensinya yang tinggi dan komplikasi jangka panjang yang diakibatkannya. Budi Darmojo dalam laporan penelitiannya menyatakan bahwa 1,8–28,6% penduduk yang berusia di atas 20 tahun adalah penderita hipertensi, dan umumnya prevalensi hipertensi berkisar sekitar antara 8,6–10%. Dari penelitian yang ada terlihat kecenderungan bahwa masyarakat perkotaan lebih banyak menderita hipertensi dibanding masyarakat pedesaan. Jika dibanding antara wanita dan pria ternyata wanita lebih banyak menderita hipertensi. ( 1 )

Hipertensi apabila tidak ditangani dengan baik akan menyebabkan berbagai macam komplikasi. Apabila tekanan darah meningkat dengan cepat dapat terjadi kerusakan pada target organ yaitu otak, mata, jantung, ginjal, dan pembuluh darah lainnya yang dapat mengancam jiwa penderita, maka keadaan ini dikenal sebagai kegawat daruratan hipertensi atau hipertensi krisis. ( 2, 3 )

Untuk menyelamatkan jiwa si penderita disini tensi harus diturunkan segera dengan obat anti hipertensi yang reaksinya cepat.

Hipertensi krisis ialah keadaan klinik membahayakan karena peningkatnya tekanan darah secara tiba-tiba dimana tekanan diastolik mencapai 130 mmHg atau lebih yang disertai gengguan atau kerusakan pada target organ menurut tingkat kegawatannya dan untuk kepentingan tindakan, hipertensi krisis dibagi menjadi dua, ( 1, 2, 3, 5 )

a. Hipertensi gawat darurat (Hipertensi emergency)

Yaitu keadaan klinik hipertensi yang memerlukan penurunan tekanan darah dalam waktu kurang dari satu jam. Penurunan tekanan darah dimasukkan untuk mencegah atau mengurangi resiko yang akan mengancam jiwa penderita karena komplikasi/kerusakan target organ.

b. Hipertensi gawat (Hypertensive urgency)

Yaitu keadaan klinik Hipertensi yang memerlukan penurunan tekanan darah dalam beberapa jam atau harus dikendalikan dalam jangka waktu 24 jam. Pada keadaan ini tidak disertai kerusakan tetapi potensial menyebabkan kerusakan target organ. Hipertensi ensefalopaty yang merupakan bagian hipertensi krisis dan yang merupakan hipertensi emergency dimana angka kejadiannya sebenarnya sulit diketahui.

 

Definisi

§ Hipertensi adalah menurut WHO, batas tekanan darah yang masih dianggap normal adalah 140/90 mmHg dan tekanan darah sama atau di atas 160/95 mmHg dinyatakan sebagai hipertensi, batasan tersebut tidak membedakan usia dan jenis kelamin. ( 6 )

§ Hipertensi ensefalopati adalah sindroma klinis akut reversibel sebagai akibat kenaikan tekanan darau secara tiba-tiba yang ditandai dengan perubahan-perubahan neurologis mendadak, atau sakit kepala hebat, gangguan kesadaran, mual, muntah, rasa mengantuk dan bingung bila tidak segera diobati terjadi kejang dan koma. Jarang terjadi gangguan syaraf seperti hemiparese, afasi, atau kebutaan akan kembali normal apabila tekanan darah diturunkan. Keadaan ini dapat terjadi pada orang normal (normotensi) yang oleh sesuatu sebab tekanan darahnya mendadak naik. Keadaan ini biasanya timbul apabila tekanan diastolik melebihi 140 mmHg dan krisis lebih sering terjadi pada usia 40-60 tahun setelah menderita hipertensi 2-10 tahun.

 

Etiologi

Krisis hipertensi pada penderita yang dulunya normotensi kemungkinan karena glomerulonefitis akut, reaksi terhadap obat monamin oksidase inhibitor (MAO), feokromasitoma atau toksemia gravidarum.

Sedangkan pada penderita yang telah mengindap hipertensi kronis, krisis hipertensi terjadi karena glomerulonefritis, pielonefritis atau penyakit vaskuler kolagen, lebih sering pada hipertensi renovaskuler dengan kadar renin tinggi.

Jenis krisis hipertensi adalah :

1. Ensefalopati hipertensi.

2. Krisis hipertensi karena pelepasan katekolamin

3. Krisis hipertensi karena perdarahan intrakranial (intra serebral atau arakhnoid)

4. Krisis hipertensi yang berhubungan dengan edema paru akut.

5. Krisis hipertensi yang berhubungan dengan penyakit ginjal, biasanya pada glomerulonefritis akut.

6. Diseksi aneurisma aorta akut.

7. Eklampsia dan preeklampsia. ( 9 )

 

Epidemiologi

Di negara yang sudah maju, hipertensi telah merupakan masalah kesehatan yang memerlukan penanggulangan dengan baik, oleh karena angka morbiditas dan mortabilitasnya yang tinggi. Dari hasil penelitian dilaporkan bahwa 1,8-28,6% penduduk yang berusia di atas 20 tahun adalah penderita hipertensi. Pada umumnya prevalensi hipertensi berkisar antara 8,6-10% dan prevalensi terendah yang dikemukakan dari data berasal dari desa.

Dari penyelidikan yang ada, terlihat adanya kecenderungan bahwa masyarakat perkotaan lebih banyak menderita hipertensi dibanding masyarakat pedesaan.

Perbandingan antara wanita dan pria, ternyata wanita lebih banyak menderita hipertensi, angka prevalensi pria 6,0% sedangkan wanita 11,6%. ( 1 )

 

Patofisiologi Dan Gambaran Klinis

Tekanan darah dipengaruhi curah jantung dan tahanan perifer sehingga semua yang mempengaruhi curah jantung dan tahanan perifer akanmempengaruhi tekanan darah. Secara mudah tekanan darah dapat dituliskan dengan formulasi sebagai berikut :

 

“ Tekanan darah = curah jantung x tahanan perifer”

Selain curah jantung dan tahanan, sebenarnya tekanan darah dipengaruhi juga oleh tekanan atrium kanan akan tetapi karena tekanan atrium kanan mendekati nol, nilai tersebut tidak banyak mempunyai pengaruh. ( 1 )

Berbagai hal seperti faktor genetik, aktivasi saraf simpatis, faktor hemodinamik, metabolisme natrium dalam ginjal, gangguan mekanisme pompa natrium (sodium pump) dan faktor renin, angiotensin, aldosteron dibuktikan mempunyai kaitan dengan peningkatan tekanan darah pada hipertensi esensial.

Hipertensi krisis pada umumnya terjadi atas dasar adanya hipertensi sebelumnya baik primer/esensial maupun sekunder. ( 1 ) Selain tingginya tekanan diastolik, kecepatan meningkatnya tekanan darah (secara tiba-tiba) memegang peranan dalam timbulnya hipertensi krisis. ( 2 ) Dimana tekanan darah mendadak meningkat melampaui batas kemampuan ortoregulasi pembuluh darah otak. ( 7 )

Sindrom klinik ini timbul karena adanya dilatasi arteri otak dan nekrosis fibrinoid dan arterial yang luas. Dilatasi arteri ini disebabkan oleh gagalnya sistem ortoregulasi sirkulasi otak, sehingga aliran darah otak meningkat dan menyebabkan edem otak. Perdarahan otak biasanya disebabkan karena tekanan darah yang tinggi mengakibatkan pecahnya pembuluh darah kecil yang dapat menembus ke dalam jaringan otak.

Edema serebri ialah hal yang mendasari timbulnya gejala klinik hipertensi encephalopati. ( 2 ) Hipertensi ensefalopati apabila ditangani dengan cepat dan tepat bersifat reversibel. Gejala klinik yang tampak : sakit kepala hebat, mual, muntah, rasa mengantuk dan bingung bila tidak segera diobati terjadi kejang dan koma, jarang terjadi gangguan syaraf seperti : hemiparese, afasia atau kebutaan. Gejala yang berat ini terjadi sekitar 24-48 jam. Biasanya berhubungan dengan hipertensi Maligna. ( 3 )

Gejala klinis Hipertensi ensefalopati mungkin timbul mendadak atau pelan-pelan dan biasanya didahului atau disertai nyeri kepala yang berat. Manifestasi neurologik bervariasi, tetapi biasanya berakhir dengan kejang dan koma. Kelainan patologik primer yang mendasari adalah emboli kecil multipel di otak yang berkaitan dengan edema serebri. Proses ini terjadi akibat vasokontriksi yang menyertai tekanan darah yang meninggi. Vasokontriksi arteri di otak lebih ringan dibanding vasa perifer, tetapi ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan kapiler di otak dan edema.


Diagnosa

1. Anamnesa

Riwayat singkat harus diketahui pada saat pasien masuk, khususnya yang paling penting mengenai riwayat hipertensi dan riwayat penggunaan obat antihipertensi. Riwayat harus dipusatkan pada gejala-gejala neurologis, fungsi ginjal dan gejala-gejala gangguan jantung. Semuanya bertujuan untuk menilai tingkat kerusakan target organ. Beberapa hal yang penting untuk ditanyakan pada pasien dengan hipertensi krisis terdapat pada tabel 1. ( 4, 7 )

Tabel 1. Hal yang penting ditanyakan pada pasien hipertensi krisis

Kategori

Hal yang ditanyakan

Keterangan

Riwayat sekarang

Riwayat hipertensi

Umumnya menderita hipertensi

 

Umur

Umumnya 40-60 tahun

 

Penurunan berat badan

Gejala neurologi

- Gangguan penglihatan

- Nyeri kepala (headache)

- Pusing (Dizziness)

- Kecemasan

Mencari tanda kerusakan target organ. Harus dibedakan antara Hipertensi ensefalopati dan Kelaianan neurologi lain atau Dengan kecemasan

 

Gejala ginjal

Mencari kerusakan ginjal

 

- Gross Hematuria

- Penurunana urine output

 
 

Gejala jantung

- Gejala gagal ginjal kongestif dan udem paru

- Nyeri dada

Mencari kerusakan target organ (jantung) harus dibedakan dengan udem paru karena sebab lain.

Riwayat penyakit

Riwayat glomerulonefritis

 

dahulu

Riwayat pielonefritis

 

Riwayat kehamilan

Masalah yang terjadi saat kehamilan

Hipertensi krisis dengan toxemia

Riwayat penggunaan obat sekarang

MAO inhibitor

Obat anti hipertensi

Gravidarum berat (eklampsia)

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus difokuskan pada pengukuran tekanan darah yang akurat dan bukti/tanda adanya kerusakan target organ, khususnya pemeriksaan funduskopi dan pemeriksaan neurologik. Pemeriksaan fisik yang berkaitan dengan hipertensi krisis dapat dilihat tabel 2. ( 4 )

Tabel 2. Hasil pemeriksaan fisik yang berkaitan dengan hipertensi krisis.

Sistem

Hasil pemeriksaan

Keterangan/signifikasi

Keadaan umum

Ansietas, gelisah

Hipertensi ensefalopati atau kecemasan (ansietas)

Vital sign

Tekanan darah 180/120 (pada pengukuran pada kedua lengan)

Tekanan darah yang sangat tinggi tanpa tanda hipertensi krisis seperti tidak ada kerusakan target organ dan papiledem

Mata

Perdarahan dan eksudat pada fundus, papil edema

Papile tidak selalu dapat dijumpai

Jantung/dada

Rale

S3

S4

Bukti adanya dekompensasai ventrikel kiri

Pembuluh darah

Arterial Bruits

Bukti penyakit arteri

Perifer

Nadi berkurang

Karotis atau penyakit Arterosklerosis pembuluh perifer

   

Hati-hati terjadi penurunan Tekanan darah dengan cepat

Neurologik

Tanda-tanda kelainan

Bedakan hipertensi

 

Fokal

Ensefalopati dengan

Keadaan gawat darurat Neurologis karena sebab lain.

3. Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3. Pemeriksaan laboratorium/penunjang pada penderita hipertensi krisis ( 4 )

A. Emergensi (dilakukan pada semua pasien)

1. Darah : Ureum, kreatinin, elektrolit, kadar glukosa, hematokrit dan Pn darah Pns.

2. Urin : Urinalisis dan kultur urin.

3. EKG.

4. Foto thoraks PA.

B. Pemeriksaan lanjutan (berdasarkan hasil pemeriksaan sebelumnya dan gejala klinis, dilakukan setelah terapi dilakukan)

1. Jika curiga terjadi kelainan pada ginjal

IVP.

Angiografi ginjal.

Biosi ginjal.

2. Untuk menyingkirkan kelainan neurologis yang harus ditangani dengan pembedahan

Spinal tap (ketok spinal)

CT Scan.

3. Jika curiga pheochromocytoma

Pemeriksaan urin 24 jam untuk melihat katekolamin, metonefrin atau asam vanillyl mondelik.

a. EKG : dapat dijumpai tanda kelainan infark miokard, hipertrofi ventrikel kiri, gangguan konduksi karena penyakit arteri kotoner.

b. Pemeriksaan foto toraks-PA : biasanya terdapat kardiomegali, pembesaran aorta, udema paru.

c. IVP : terdapat gambaran sumbatan arteri ginjal, hidronefrosis, penyakit kongenital dan lain-lain.

d. CT scan : terdapat gambaran perdarahan intraserebral.

e. Kateterisasi dan angiografi, dapat dijumpai diseksi aorta sebagai komplikasi hipertensi krisis.

 

Penatalaksanaan

1. Dasar pengobatan

Seperti keadaan klinik yang gawat lainnya, penderita hipertensi krisis sebaiknya dirawat di ruang intensif. ( 2 )

Pengobatan hipertensi ensefalopati dapat dibagi :

a. Penurunan tekanan darah

Pada dasarnya penurunan tekanan darah harus dilakukan secepat mungkin tetapi seaman mungkin. Tingkat tekanan darah yang akan dicapai tidak boleh terlalu rendah karena akan menyebabkan hipoperfusi target organ. ( 2 )

Untuk menentukan tingkat tekanan darah yang diinginkan perlu ditinjau kasus demi kasus. Terutama untuk penderita tua, tekanan daarah perlu dipertahankan pada tingkat yang tinggi. Juga penderita dengan hipertensi kronik yang disertai isufisiensi serebral, tekanan darah tidak boleh terlalu rendah sebagai pegangan, tekanan darah dapat diturunkan mencapai tekanan darah sebelum terjadi krisis. ( 6, 9, 11 )

b. Pengobatan target organ

Walaupun penurunan tekanan darah yang tepat dapat memperbaiki fungsi target organ pada umumnya masih diperlukan pengobatan dan pengelolaan khusus untuk mengatasi kelainan target organ yang terganggu. ( 2 )

2. Obat anti hipertensi

Untuk menurunkan tekanan darah pada hipertensi krisis diperlukan obat-obat hipertensi khusus yaitu obat-obat yang mempunyai sifat : bekerja cepat, efektif, aman dengan sedikit efek samping. Obat-obat yang dapat digunakan untuk hipertensi ensefalopaty ( 2, 12, 13 ) harus dirawat di rumah sakit dan harus diberikan :

a.1. Furosemide 40 mg iv

a.2. Obat anti hipertensi parenteral dapat berupa : sodium nitroprusid, diazoxid, trimetophan, labetolol, nitrogliserin, hidralazin (obat parenteral)

Tabel 4. Obat parenteral yang dapat digunakan pada hipertensi krisis

Obat

Dosis

Efek awal (min)

Efek samping

Vasodilator :

Sodium nitroprusid

Nitrogliserin

Diazoxid

Hidralazin

Adrenergic inhibitor

Trimetaphan

Labetolol

0,5-10 mcg/kgBB/mnt

melalui infus

5-100 mcg/min

melalui infus

50-150 mg, IV

bolus, diulang, atau

15-30 mg/min infus

10-20 mg IV

10-50 mg IM

0,5-5 mg/menit

melalui infus

20-80 mg IV bolus,

tiap 10 menit dan

2 mg/menit

melalui infus

Segera

Durasi : 1 – 2 menit

2 – 5

Durasi : 3 – 5 menit

2 - 4

Durasi : 6 – 12 jam

10 – 20

20 – 30

Durasi : 3 – 8 jam

1 – 5

Durasi : 3 – 10 jam

5 – 10

Durasi : 3 – 6 jam

Mual, muntah, intoksikasi thiosianat,

Berkeringat,

Methemoglobinemia Nyeri kepala, muntah, takikardi,

Methemoglobinemia Hipotensi, takikardi,

Takikardi, nyeri kepala, muntah, nyeri dada

Parese usus dan kandung kemih, hipotensi ortostatik, penghilatan kabur, mulut kering

Bronkokontriksi, AV-block, hipotensi ortostatik

Prognosis : bila ditangani cepat/tepat baik, bila lambat jelek (kematian). ( 3 )

DAFTAR PUSTAKA

0 komentar:

Poskan Komentar