Download Buku KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) 2015

Download

Read More

Download Ebook Rencana aksi percepatan penurunan angka kematian ibu di indonesia 2013-2015

Bagi anda yang membutuhkan Ebook Rencana aksi percepatan penurunan angka kematian ibu di indonesia 2013-2015 silahkan:

Download

Semoga berguna

Read More

Download Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu Di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan

Bagi anda yang membutuhkan Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu Di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan, silahkan download:

Download

Semoga berguna

Read More

Tuberkulosis (TB) Paru

No ICPC II : A70 Tuberculosis

No ICD X : A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly and histologically

confirmed

Tingkat Kemampuan: 4A

Masalah Kesehatan

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB yaitu Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman TB menyerang paru, namun dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Indonesia merupakan negara yang termasuk sebagai 5 besar dari 22 negara di dunia dengan beban TB. Kontribusi TB di Indonesia sebesar 5,8%. Saat ini timbul kedaruratan baru dalam penanggulangan TB, yaitu TB Resisten Obat (Multi Drug Resistance/ MDR).

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan Pasien datang dengan batuk berdahak ≥ 2 minggu. Batuk disertai dahak, dapat bercampur darah atau batuk darah. Keluhan dapat disertai sesak napas, nyeri dada atau pleuritic chest pain (bila disertai peradangan pleura), badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam tanpa kegiatan fisik, dan demam meriang lebih dari 1 bulan.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik

Demam (pada umumnya subfebris, walaupun bisa juga tinggi sekali), respirasi meningkat, berat badan menurun (BMI pada umumnya <18,5). Pada auskultasi terdengar suara napas bronkhial/amforik/ronkhi basah/suara napas melemah di apex paru, tergantung luas lesi dan kondisi

pasien.

Pemeriksaan Penunjang

a. Darah: limfositosis/ monositosis, LED meningkat, Hb turun.

b. Pemeriksaan mikroskopis kuman TB (Bakteri Tahan Asam/ BTA) atau kultur kuman dari specimen sputum/ dahak sewaktu-pagi-sewaktu.

c. Untuk TB non paru, specimen dapat diambil dari bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan.

d. Tes tuberkulin (Mantoux test). Pemeriksaan ini merupakan penunjang utama untuk membantu menegakkan Diagnosis TB pada anak.

e. Pembacaan hasil uji tuberkulin yang dilakukan dengan cara Mantoux (intrakutan) dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan dengan mengukur diameter transversal. Uji tuberkulin dinyatakan positif yaitu:

1. Pada kelompok anak dengan imunokompeten termasuk anak dengan riwayat imunisasi BCG diameter indurasinya > 10 mm.

2. Pada kelompok anak dengan imunokompromais (HIV, gizi buruk, keganasan dan lainnya) diameter indurasinya > 5mm.

f. Radiologi dengan foto toraks PA-Lateral/ top lordotik. 

Pada TB, umumnya di apeks paru terdapat gambaran bercak-bercak awan dengan batas yang tidak jelas atau bila dengan batas jelas membentuk tuberkuloma. Gambaran lain yang dapat menyertai yaitu, kavitas (bayangan berupa cincin berdinding tipis), pleuritis (penebalan pleura), efusi pleura (sudut kostrofrenikus tumpul).

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis pasti TB

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (sputum untuk dewasa, tes tuberkulin pada anak).

Kriteria Diagnosis

Berdasarkan International Standards for Tuberculosis Care (ISTC)

Standar Diagnosis

a. Semua pasien dengan batuk produktif yang yang berlangsung selama ≥ 2 minggu yang tidak jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk TB.

b. Semua pasien (dewasa, dewasa muda, dan anak yang mampu mengeluarkan dahak) yang diduga menderita TB, harus diperiksa mikroskopis spesimen sputum/ dahak 3 kali salah satu diantaranya adalah spesimen pagi.

c. Semua pasien dengan gambaran foto toraks tersangka TB, harus diperiksa mikrobiologi dahak.

d. Diagnosis dapat ditegakkan walaupun apus dahak negatif berdasarkan kriteria berikut:

1. Minimal 3 kali hasil pemeriksaan dahak negatif (termasuk pemeriksaan sputum pagi hari), sementara gambaran foto toraks sesuai TB.

2. Kurangnya respon terhadap terapi antibiotik spektrum luas (periksa kultur sputum jika memungkinkan), atau pasien diduga terinfeksi HIV (evaluasi Diagnosis tuberkulosis harus dipercepat).

e. Diagnosis TB intratorasik (seperti TB paru, pleura, dan kelenjar limfe

mediastinal atau hilar) pada anak:

1. Keadaan klinis (+), walaupun apus sputum (-).

2. Foto toraks sesuai gambaran TB.

3. Riwayat paparan terhadap kasus infeksi TB.

4. Bukti adanya infeksi TB (tes tuberkulin positif > 10 mm setelah 48-72

jam).

Diagnosis TB pada anak:

Pasien TB anak dapat ditemukan melalui dua pendekatan utama, yaitu investigasi terhadap anak yang kontak erat dengan pasien TB dewasa aktif dan menular, serta anak yang datang ke pelayanan kesehatan dengan gejala dan anda klinis yang mengarah ke TB. Gejala klinis TB pada anak tidak khas, karena gejala serupa juga dapat disebabkan oleh berbagai penyakit selain TB.

Gejala sistemik/umum TB pada anak:

a. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai gagal tumbuh (failure to thrive).

b. Masalah Berat Badan (BB):

1. BB turun selama 2-3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas; atau

2. BB tidak naik dalam 1 bulan setelah diberikan upaya perbaikan gizi yang baik; atau

3. BB tidak naik dengan adekuat.

c. Demam lama (≥2 minggu) dan atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain lain).Demam yang umumnya tidak tinggi (subfebris) dan dapat disertai keringat malam.

d. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain.

e. Batuk lama atau persisten ≥3 minggu, batuk bersifat non-remitting (tidak pernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah) dan penyebab batuk lain telah disingkirkan;

f. Keringat malam dapat terjadi, namun keringat malam saja apabila tidak disertai dengan gejala-gejala sistemik/umum lain bukan merupakan gejala spesifik TB pada anak. Sistem skoring (scoring system) Diagnosis TB membantu tenaga kesehatan agar tidak terlewat dalam mengumpulkan data klinis maupun pemeriksaan penunjang sederhana sehingga diharapkan dapat mengurangi terjadinya under-diagnosis maupun over-diagnosis.

Anak dinyatakan probable TB jika skoring mencapai nilai 6 atau lebih. Namun demikian, jika anak yang kontak dengan pasien BTA positif dan uji tuberkulinnya positif namun tidak didapatkan gejala, maka anak cukup diberikan profilaksis INH terutama anak balita

Catatan:
a. Bila BB kurang, diberikan upaya perbaikan gizi dan dievaluasi selama 1 bulan.
b. Demam (> 2 minggu) dan batuk (> 3 minggu) yang tidak membaik setelah diberikan pengobatan sesuai baku terapi di Puskesmas
c. Gambaran foto toraks mengarah ke TB berupa: pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat, atelektasis, konsolidasi segmental/lobar, milier, kalsifikasi dengan infiltrat, tuberkuloma.
d. Semua bayi dengan reaksi cepat (< 2 minggu) saat imunisasi BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak.

e. Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dengan gejala klinis yang meragukan, maka pasien tersebut dirujuk ke rumah sakit untuk evaluasi lebih lanjut.
Komplikasi
a. Komplikasi paru: atelektasis, hemoptisis, fibrosis, bronkiektasis, pneumotoraks, gagal napas.
b. TB ekstraparu: pleuritis, efusi pleura, perikarditis, peritonitis, TB kelenjar limfe.
c. Kor Pulmonal

Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan
a. Menyembuhkan, mempertahankan kualitas hidup dan produktifitas pasien.
b. Mencegah kematian akibat TB aktif atau efek lanjutan.
c. Mencegah kekambuhan TB.
d. Mengurangi penularan TB kepada orang lain.
e. Mencegah kejadian dan penularan TB resisten obat.

Prinsip-prinsip terapi
a. Praktisi harus memastikan bahwa obat-obatan tersebut digunakan sampai terapi selesai.
b. Semua pasien (termasuk pasien dengan infeksi HIV) yang tidak pernah diterapi sebelumnya harus mendapat terapi Obat Anti TB (OAT) lini pertama sesuai ISTC (Tabel 2).
1. Fase Awal selama 2 bulan, terdiri dari: Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, dan Etambutol.
2. Fase lanjutan selama 4 bulan, terdiri dari: Isoniazid dan Rifampisin
3. Dosis OAT yang digunakan harus sesuai dengan Terapi rekomendasi internasional, sangat dianjurkan untuk penggunaan Kombinasi Dosis Tetap (KDT/fixed-dose combination/ FDC) yang terdiri dari 2 tablet (INH dan RIF), 3 tablet (INH, RIF dan PZA) dan 4 tablet (INH, RIF, PZA, EMB).

Read More

Kategori Prognosis

Kategori prognosis sebagai berikut :
1. Ad vitam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap proses kehidupan.
2. Ad functionam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsi organ atau fungsi manusia dalam melakukan tugasnya.
3. Ad sanationam, menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh total sehingga dapat beraktivitas seperti biasa.

Prognosis digolongkan sebagai berikut:
1. Sanam   : sembuh
2. Bonam  : baik
3. Malam  : buruk/jelek
4. Dubia   : tidak tentu/ragu-ragu
• Dubia ad sanam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik
• Dubia ad malam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung memburuk/jelek

Read More

Download Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No. 5 Tahun 2014

Bagi anda yang membutuhkan Permenkes No. 5 Tahun 2014 silahkan download

Download

Semoga bermanfaat

Read More

Sirkumisi

Sirkumsisi adalah:

Kontraindikasi:
Absolut/ Mutlak

• Hypospadia

• Epispadia

• Kelainan hemostasis

Peralatan:

• Troli
• Korentang dan wadahnya
• Kom kecil 2 buah untuk tempat betadin dan alkohol
• Tempat sampah
• Bed
• Bantal
• Klem sirkumsisi
• Listrik + gulungan kabel
• Elektrokauter

Bahan operasi:

• Benang catgut
• Kassa steril
• Duk bolong
• Plester
• Lidocain
• Kapas
• Povidin Iodin
• Alkohol
• Handscoen steril
• Spuit 3 cc
• Needle No 27
• Hypavx SDS (Surgical Dressing Strip)
• Epinephrin
• Dexa

Informed consent: Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

Rekam medis:

Prakhitan:

• Hypospadia/ epispadia
• Kelainan hemostatsis
• DM
• Riwayat penyakit lainnya
• Riwayat penyakit menular
• Riwayat alergi obat

Riwayat perdarahan

Pemeriksaan fisik:
Hypospadia:

Langkah-langkah khitan:
1. Tindakan aseptik

• Pegang dan tarik sedikit ujung preputium dengan kasa steril oleh tangan kiri
• Usapkan povidin iodin keseluruh permukaan penis dan daerah sekitarnya dengan tangan kanan secara melingkar dari dalam ke luar
• Dengan cara yang sama usapkan juga alkohol
• Tutup lapangan operasi dengan duk bolong

2. Anastesi
Dengan menggunakan metode blok, caranya:

• Identifikasi pangkal penis, simfisis os pubis
• Suntikan jarum tegak lurus sedikit diatas pangkal penis dibawah simfisis os pubis sampai menembus fascia buch, tanda-tanda jarum  telah menembus fascia buch:

a. Sensasi seperti menembus kertas
b. Jika jarum ditarik ke atas batang penis sedikit terangkat
c. Bila obat disuntikan tidak terjadi edema

• Aspirasi, jika tidak ada darah masukan obat anastesi sekitar 1 cc
• Jarum dicabut sedikit, miringkan jarum sekitar 30 derajat kearah kanan, tusukan lagi sedikit, aspirasi, masukan obat sekitar 1-2 cc
• Jarum dicabut sedikit, miringkan sekitar 30 derajat ke arah kiri, tusukan lagi sedikit, aspirasi, masukan obat sekitar 1-2 cc
• Masase daerah pangkal penis dan ujilah dengan menjepit kulit preputium
• Jika pada aspirasi terdapat darah jarum dapat dimasukan lagi atau dicabut sedkit sampai tidak ada darah

3. Pembebasan perlengketan preputium dengan gland penis
a. Teknik Klem
Menarik preputium ke arah proksimal sehingga tampak perlengketanya, kemudian klem dibuka sambil didorong dan ditekan ke arah perlengkatan. Cara ini dilakukan berulang-ulang ke arah proksimal dan ke lateral sampai terlihat sulkus corona glandis dan terlihat pangkal mukosa preputium disekeliling sulkus corona glands penis.

b. Teknik kasa

Teknik ini dengan menggunakan kasa steril. Caranya hampir sama yaitu menarik preputium dengan tangan kiri ke arah proksimal sampai teregang sehingga terlihat daerah perlengketan. tangan kanan memegang kasa untuk membebaskan perlengketan. Kemudian daerah perlengketan ditekan dengan kassa dan didorong kearah proksimal sehingga perlengketan lepas sedikit demi sedikit . Hal ini dilakukan berulang-ulang ke sekeliling perlengketan pada gland penis. 

4. Pembersihan smegma
Dengan menggunakan kassa yang ditekan dan didorong, jika smegma sulit bisa dengan menggunakan kassa yang dioles povidin iodin.

5. Insisi

• Metode klasik:
• Tandai batas insisi
• Pasang klem di jam 12 dan jam 6 tarik ke distal sampai meregang (oleh asisten)
• Urutlah glands se proxsimal mungkin dan fisasi glands dengan tangan kiri
• Jepitkan koher tepat pada batas insisi yang telah dibuat dengan arah melintang miring (sekitar 40 derajat) antara jam 12 dan jam 6 ( jam 6 lebih distal)
• Pastikan glands tidak terjepit dengan ara mengurutnya ke proksimal dan coba digoyangkan (glans goyang jika tidak terjepit)
• Potong preputium diatas kocher dengan bisturi/ cauter
• Lepaskan kocher dan munculkan kembali glands
• Rapikan sayatan dengan gunting terutama jika mukosa masih panjang

6. Hemostasis
Cari sumber perdarahan, klo ada bisa diligasi dengan hecting

7. Hecting
Hecting di jam 6 simpul 8, jam 12, jam 9 dan jam 3 jahit satu2

8. Pembalutan
Dibalut dengan sofratul lalu pake kassa steril


Perawatan pasca khitan:
Anak jangan terlalu aktif
Jangan terkena debu atau kotoran lain
Jangan basah
Kontrol kalau ada keluhan komplikasi
Kontrol hari ketiga

Read More

Materi Pelatihan Metode Operasi Pria (Vasektomi) Hotel Arwiga 2 Juni 2014

Berikut ini materi dari hasil pelatihan Metode Operasi Pria (Vasektomi) Hotel Arwiga 2 Juni 2014

perawatan pasca vasektomi

5. anestesi analgesi vasektomi 

4. asepsis antisepsis vasektomi 

2. anatomi dan fisiologi gen pria (vasectomy)

7. tindakan vasektomi 

Read More

Metode Operasi Pria

Vasektomi

Cara Kerja. 

Vasektomi merupakan operasi kecil dan merupakan operasi yang lebih ringan dari pada sunat/khitanan pada pria. Bekas operasi hanya berupa satu luka di tengah atau luka kecil di kanan kiri kantong zakar (kantung buah pelir) atau scrotum. Vasektomi berguna untuk menghalangi transport spermatozoa (sel mani) di pipa-pipa sel mani pria (saluran mani pria).
Keuntungan 

- Tidak ada mortalitas (kematian)
- Morbiditas (akibat sakit) kecil sekali.
- Pasien tidak perlu dirawat di rumah sakit.
- Dilakukan anaestesi lokal.
- Ada kepastian bahwa cara ini efektip (kemungkinan gagal tidak ada) karena dapat dichek
   kepastian di Laboratorium.
- Tidak mengganggu hubungan sex selanjutnya dan juga jumlah cairan yang dikeluarkan oleh suami
   waktu bersanggama tidak berubah.
- Tidak banyak memerlukan biaya. Yang penting adalah persetujuan dari istri.
Kelemahan. 

- Harus dilakukan pembedahan.
- Masih dimungkinkan ada komplikasi ringan.
- Tidak seperti sterilisasi wanita yang langsung menghasilkan steril permanen, pada vasektomi masih
   harus menunggu beberapa hari, minggu atau bulanan sampai sel mani menjadi negatif.
- Tidak dapat dilakukan pada orang yang masih ingin mempunyai anak lagi.
Syarat-syarat menjadi akseptor.

	Harus secara sukarela.
	Mendapat persetujuan istri.
	Jumlah anak cukup.
	Mengetahui akibat-akibat vasektomi.
	Umur calon tidak kurang dari 30 tahun
	Umur istri tidak kurang dari 20 tahun dan tidak lebih dari 45 tahun
	Pasangan suami-istri telah mempunyai anak minimal dua orang, dan anak paling kecil harus sudah berumur diatas dua tahun.

Kontra - Indikasi.

	Apabila ada peradangan kulit disekitar scrotum harus disembuhkan dulu.
	Apabila menderita hernia.
	Apabila menderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol.
	Apabila menderita kelainan mekanisme pembekuan darah.
	Apabila keadaan kejiawaan tidak stabil.

Tata cara pelayanan Vasektomi.

a) Pra Operasi
    Dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui indikasi, kontraindikasi dll yang diperlukan untuk
    kepentingan calon akseptor. Jika ditemukan keadaan yang merupakan kontraindikasi atau
    kemungkinan menyebabkan adanya penyulit atau dampak samping lain, pelayanan kontrasepsi
    mantap harus ditunda.
b) Tahap Operasi.
     Dikenal 3 macam tehnik vasektomi, yaitu vasektomi konvensional (dengan pisau),vasektomi
     tanpa  pisau dan vas oklusi.
c) Tahap pasca operasi.
Akseptor diminta untuk istirahat sebelum dibenarkan pulang. Kemudian harus diberikan nasehat al. :

	Istirahat selama 1 s/d 2 hari.
	menjaga luka bekas operasi jangan basah dan kotor.
	memakan obat sesuai dengan petunjuk.
	datang kembali ke klinik 1 minggu kemudian untuk pemeriksaan.
	tidak boleh bercampur dengan istri tanpa menggunakan alat kontrasepsi, seperti misalnya kondom, paling tidak 15 kali sanggama atau dalam waktu 3 bulan setelah operasi.

Pada umumnya apabila tindakan medis kontap pria dilakukan secara benar, keberhasilannya amat tinggi yakni sebesar 99%. Artinya 99 dari 100 persen vasektomi terjamin untuk tidak mempunyai keturunan lagi. Adanya kegagalan dimungkinkan karena rekanalisasi spontan.
Vasektomi dianggap gagal bila : 
1. Pada analisa sperma setelah 3 bulan pasca vasektomi atau setelah 10 - 15 kali ejakulasi masih
    dijumpai spermatozoa.
2. Istri (pasangan) hamil.
Keluhan dan penyulit yang mungkin terjadi. 
Apabila operasi dilakukan dengan baik dan benar, jarng ditemukan keluhan ataupun penyulit yang berarti. Karena tingkat pemahaman masyarakat memang ditemukan beberapa keluhan yang apabila diteliti secara mendalam tidak ada hubungannya dengan tindakan vasektomi, misalnya :
1) Impotensi.
    Dari pelbagai penelitian telah dibuktikan bahwa vasektomi tidak menimbulkan impotensi. Malah
    pada beberapa pasangan, sering ditemukan hasrat birahi ini malah makin bertambah setelah
    vasektomi.
2) Gemuk.
    Pelbagai penelitian membuktikan pula bahwa tidak benar karena vasektomi akseptor akan
    bertambah gemuk. Vasektomi tidak sama dengan kebiri, dan karena itu tidak terjadi perubahan
    hormonal.
Pada keadaan tertentu kadang-kadang memang ditemukan beberapa penyulit al.

	Timbul rasa nyeri.
	Infeksi/abses pada bekas luka
	hematoma, yakni membengkaknya kantung biji zakar karena perdarahan.

 
 
 

Read More

Gabapentin Bermanfaat untuk Batuk Kronik Persisten

Batuk kronik adalah batuk yang didefinisikan sebagai batuk yang menetap lebih dari 2 bulan (8 minggu). Batuk ini merupakan suatu symptom yang kompleks, yang dapat ditangani oleh minimal 4 jenis spesialis yang berbeda, seperti spesialis pulmunologi, alergi dan imunologi, digestive health and THT. Melihat hal ini, tentu saja batuk yang lama dan persisten ini tentunya akan sangat menganggu kehidupan pasien sehari-hari. Baik itu kehidupan kerja, sosial dan bermasyarakatnya.

Ada beberapa teori yang diduga dapat menyebabkan terjadinya batuk yang berkepanjangan ini, salah satu diantaranya adalah adanya teori yang mengatakan bahwa batuk kronik ini dipicu karena adanya neuropati laringeal. Salah satu karakteristik yang penting dari neuralgia adalah adanya kemunculan dari fenomena penyebab atau penurunan ambang batas dari provokasi. Banyak yang menspekulasikan bahwa manifestasi dari neuralgia pada saraf laringeal atas adalah adalah munculnya sensasi yang mendadak dan berlebihan, yang walaupun tidak menyakitkan dapat menyebabkan munculnya batuk atau keinginan untuk batuk yang tidak terkendali. Salah satu pengobatan yang dapat digunakan, terutama untuk mengatasi batuk kronik terkait masalah neuropati adalah obat agonis dari GABA (gamma amino butyric acid).

Akhir-akhir ini telah dilakukan suatu penelitian yang mencoba meneliti keefektifitasan dari gabapentin dalam terapi batuk kronik yang persisten, Seperti yang telah diketahui sebelumnya, gabapentin adalah kelompok obat antikonvulsan yang bekerja pada subunit alfa-2 delta dari kanal kalsium. Obat ini akhir-akhir ini sering digunakan untuk mengatasi nyeri neuropati.

Penelitian tersebut dilakukan oleh Ryan dan kawan-kawan. Penelitian ini dilakukan dengan desain acak, tersamar ganda dengan control plasebo. Penelitian ini melibatkan 62 pasien rawat jalan di Australia. Dimana pasein tersut dipilih dari pasien dengan batuk krinik yang persisten (> 8 minggu), tanpa adanya penyakit pernafasan yang aktif atau infeksi pernafasan. Penelitian dilakukan selama 10 minggu. Pasien dibagi menjadi dua kelompok, 32 orang mendapatkan gabapentin dengan dosis toleransi maksimal hingga 1800 mg, sedangkan sisanya mendapat plasebo. Dari penelitian ini didapatkan hasil bahwa gabapentin secara signifikan dapat memperbaiki batuk dan kualitas hidup yang spesifik yang dipengaruhi oleh batuk tersebut bila dibandingkan dengan plasebo (p=0,004). Sedangkan efek samping yang paling sering timbul pada kelompok gabapentin adalah nausea dan lelah pada 3,1 % pasien.

Dari penelitian ini disimpulkan bahwa pengobatan batuk kronik persisten dengan gabapentin terbukti efektif dan dapat ditoleransi dengan baik. Hasil yang positif dari penelitian ini juga menunjukkan bahwa sensitisasi reflek sentral adalah mekanisme yang relevan untuk batuk kronik yang persisten. (YJF)

Referensi:

1.Pacheco A, Cobeta I, Wagner C. Refractory chronic cough: new perspectives in diagnosis and treatment. Arch Bronconeumol. 2013 Apr;49(4):151-7. doi: 

10.1016/j.arbres.2012.09.009. Epub 2012 Nov 17.

2.Wiffen PJ, McQuay HJ, Edwards JE, Moore RA. Gabapentin for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD005452.

3.Ryan NM, Birring SS, Gibson PG. Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2012 Nov 3;380(9853):1583-9. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60776-4. Epub 2012 Aug 28.

Read More

Download Blanko Sertifikat CME CDK

Silahkan download bagi yang butuh, anda tinggal ngisi dengan nama dokter dan NPA beserta judul artikel CDK yang ada CME nya

Read More

Olah Raga Rekreasional Jangka Panjang Menurunkan Risiko Kanker Endometrium

Aktivtitas fisik termasuk olah raga yang bersifat rekreasional akan menurunkan risiko kanker endometrium pada wanita khususnya dengan kegemukan atau obes. Hal ini merupakan kesimpulan dari studi yang dilakukan oleh Dr. C M Dieli-Conwright dari Division of Cancer Etiology, Department of Population Sciences, Beckman Research Institute of City of Hope, California, USA dan kolega yang telah dipublkasikan secara online dalam British Journal of Cancer bulan Juli 2013 ini.

Dalam studi tersebut, peneliti melibatkan sebanyak 93.888 guru-guru di California yang memenuhi syarat. Sebanyak 976 terdiagnosis kanker endometrium dalam kurun waktu 1995–1996 and 2007. Metode Cox proportional hazards regression digunakan untuk memperkirakan risikorelatif (RRS) dan 95%CI hubungan antara kanker endometrium (kurun waktu 54 tahun maupun 3 bulan sebelum bergabung dalam studi kohort) dengan aktivtias fisik rekreasional jangka panjang, ataupun secara keseluruhan serta berdasarkan "body size".

Peningkatan aktivitas fisik rekreasional 3 bulan sebelum penelitian berhubungan dengan penurunan risiko kanker endometrium (Ptrend0,006) dengan sekitar 25% penurunan risiko diantara wanita dengan aktivitas > 3 jam perminggu per tahun dan kurang dari 1/2 jam per minggu per tahun dengan RR RR, 0.76; 95% CI, 0.63–0.92. Hubungan sebaliknya terlihat pada wanita dengan kegemukan ((body mass index ≥25kgm−2; Ptrend=0.006), namun bukan pada wanita yang lebih langsing (Ptrend0,12). Aktivitas fisik derajat sedang pada 3 bulan sebelum studi menunjukkan penurunan risiko kanker endometrium.

Dari studi tersebut peneliti menyimpulkan bahwa, peningkataan aktivitas fisik, khususnya aktivitas derajat sedang dan berat dapat sebagai perubahan gaya hidup pada wanita dengan kegemukan untuk menurunkan risiko kanker endometrium.(Red)

Referensi: C M Dieli-Conwright, H Ma, J V Lacey Jr, K D Henderson, S Neuhausen, P L Horn-Ross, D Deapen, J Sullivan-Halley and L Bernstein. Long-term and baseline recreational physical activity and risk of endometrial cancer: the California Teachers Study.British Journal of Cancer (2013) 109, 761–768. doi:10.1038/bjc.2013.61

Read More

Cephalosporin Generasi III oral dan Azithromycin vs Regimen Terapi Berbasis Ceftriaxone untuk Pharyngeal Gonorrhea

Guideline CDC (Centers for Disease Control and Prevention) terbaru untuk pharyngeal gonorrhea merekomendasikan terapi kombinasi ceftriaxone IM dengan azithromycin atau doxycyline sebagai pilihan pertama. Ketika ceftriaxone tidak tersedia atau tidak dapat diberikan, cephalosporin generasi ketiga oral (cefixime) dapat diberikan sebagai pengganti.

Studi terbaru menunjukkan bahwa kombinasi cephalosporin generasi ketiga oral dengan azithromycin sebanding dengan kombinasi cephalosporin generasi ketiga IM dengan azithromycin untuk phryngeal gonorhhea / oral gonorhhea (infeksi gonorrhea di faring; penularan melalui oral seks). Penelitian ini merupakan analisa retroprospektif pada pasien yang didiagnosis menderita pharyngeal gonorrhea pada periode 1993-2011 di klinik penyakit menular seksual di Seattle, Washington, dan membandingkan proporsi hasil tes ulangan yang positif untuk pharyngeal gonorrhea, 7-180 hari setelah perawatan pada pasien yang menerima regimen obat yang berbeda beda. 

Hubungan antara regimen terapi dinilai dengan relative risk melalui model regresi Poisson dengan log link dan robust standard errors. Total 1440 kasus pharyngeal gonorrhea didiagnosis selama periode studi, 25% (n=360) menjalani tes ulangan. Di antara pasien yang menjalani tes ulangan, risiko tes ulangan yang positif paling rendah pada pasien yang menerima cephalosporin oral dan azithromycin (7%), dan paling tinggi pada pasien yang menerima cephalosporin oral saja (30%, relative risk [RR] 3,98; 95% confidence interval [CI], 1,7-9,36) atau cefphalosporin oral dikombinasikan dengan doxycycline (33%; RR, 4,18; 95% CI, 1,64-10,7).

Risiko tes ulangan yang positif tidak berbeda bermakna antara pasien yang diberikan cephalosporin oral + azithromycin dengan pasien yang diberikan ceftriaxone saja (9,1%; RR, 0,81; 95% CI, 0,18-3,60) atau ceftriaxone dikombinasikan dengan azithromycin atau doxycycline (11,3%; RR, 1,20; 95% CI, 0,43-3,33).

Kesimpulan: Dalam studi retroprospektif ini, kombinasi cephalosporin generasi ketiga oral dengan azithromycin sebanding dengan regimen berbasis ceftriaxone pada perawatan pharyngeal gonorrhea. Kombinasi cephalosporin oral dengan doxycycline terkait dengan peningkatan risiko infeksi yang persisten atau rekuren. (AGN)

Referensi:

1.Barbee LA, Kerani RP, Dombrowski JC, Soge OO, Golden MR. A retrospective comparative study of 2-drug oral and intramuscular cephalosporin treatment regimens for pharyngeal gonorrhea. Clin Infect Dis. 2013 Jun;56(11):1539-45.

2.CDC. Gonorrhea treatment guidelines: Revised guidelines to preserve last effective treatment option. CDC Fact Sheet [Internet] 2012 [Cited 2013 Jan 10]. Available: from: http://www.cdc.gov/nchhstp/newsroom/docs/2012/GonorrheaTreatmentGuidelinesFactSheet8-9-2012.pdf

Read More

Kolesterol Total Serum sebagai Marker Mortalitas Pasien Lanjuti Usia Rawat Inap

Telah diketahui bahwa peningkatan kadar kolesterol total (STC – serum total cholesterol) dalam serum dikaitkan dengan peningkatan mortalitas karena penyebab lain dan kardiovaskuler pada pasien usia pertengahan. Pada pasien lanjut usia (>60 tahun) peningkatan kadar kolesterol total dalam serum sebesar 1 mmol/L dikaitkan dengan 20% peningkatan risiko kejadian penyakit kardiovaskuler (CVD) pada 5 dan 10 tahun ke depan.

The National Cholesterol Education Program (NCEP) menggunakan program modifikasi risiko berdasarkan Framingham yang memasukkan STC di dalam perhitungan untuk memprediksi risiko kejadian CHD (coronary heart disease) dalam 10 tahun pada dewasa usia 20-79 tahun. Akan tetapi, program ini tidak berhasil untuk memperhitungkan risiko CHD pada pasien diatas usia >79 tahun. STC merupakan salah satu faktor penentu penting terjadinya CVD pada pasien usia 60 tahun dan keatas. 

Ada kemungkinan hubungan terbalik antara STC dan mortalitas pada pasien lanjut usia (>79 tahun) yang direfleksikan pada status nutrisi, seperti yang ditunjukkan pada kelompok populasi pasien dengan penyakit kronik. Pasien lanjut usia yang dirawat di rumah sakit, umumnya memiliki risiko peningkatan ganggauan nutrisi atau malnutrisi yang dikaitkan dengan peningkatan mortalitas. Studi yang menunjukkan secara langsung hubungan STC dengan peningkatan mortalitas pada pasien lanjut usia yang menjalani rawat inap sangat terbatas. 

Pada pasien lanjut usia (>79 tahun) terkadang memiliki hasil yang berbeda terkait akan peningkatan STC. Hubungan STC dan mortalitas pada usia lanjut >79 tahun terkadang kontradiktif jika dibandingkan pada kelompok pasien dengan usia yang lebih muda. Pada studi yang dilakukan oleh Honolulu Heart Program menunjukkan pada pasien lanjut usia antara 71-93 tahun yang memiliki kadar STC rendah (kuartil terendah untuk kadar STC) memiliki meningkatan relative risk (RR) kematian (RR 1,64; 95% CI 1,13 – 2,36). Begitu pula juga dengan sebuah studi yang dilakukan di Finlandia, pada pasien lanjut usia >75 tahun peningkatan setiap 1 mmol/L dari kadar kolesterol total dikaitkan dengan penurunan risiko 6 tahun kematian karena penyebab apapun (all-cause mortality) sebesar 22%.

Studi terbaru dilakukan untuk menilai hubungan antara STC, kadar albumin, dan mortalitas pada pasien lanjut usia yang menjalani rawat inap. Data dikumpulkan berdasarkan pasien yang menjalani rawat inap antara 1 Jan 1999 sampai dengan 31 Des 2000. 298 data pasien dikumpulkan berdasarkan kriteria pasien lanjut usia yang menjalani rawat inap di bagian geritatri dan bersedia untuk diikutsertakan dalam penelitian ini, serta memiliki angka harapan hidup minimal 180 hari sejak menjalani rawat inap di RS. 

Berikut adalah hasil dari studi tersebut: pada fase follow-up pada 31 Agus 2004, terdapat 50 pasien yang masih hidup dan 248 pasien yang sudah meninggal, dengan rata-rata usia pasien 81,5 tahun. Terhadapat perbedaan bermakna pada beberapa variable antara pasien yang hidup dan meninggal pada fase follow-up: BMI (p<0 1="" 2="" 50="" 95="" albumin="" ci="" kadar="" kematian="" kolesterol="" kuartil="" memiliki="" p="0,02).</div" pada="" peningkatan="" risiko="" sebesar="" stc="" terendah="" total="">

Kesimpulan: Peningkatan kadar STC dan albumin pada pasien lanjut usia (>79 tahun) yang menjalani rawat inap di RS dikaitkan perbaikan harapan hidup. (MAJ)

Referensi :

1.Weiss A, Beloosesky Y, Schmilovitz-Weiss H, Grossman E, Boaz M. Serum total cholesterol: A mortality predictor in elderly hospitalized patients. Clin Nutr. 2013;32(4):533-7.

2.Rahilly-Tierney CR, Spiro A 3rd, Vokonas P, Gaziano JM. Relation between high-density lipoprotein cholesterol and survival to age 85 years in men (from the VA normative aging study). Am J Cardiol. 2011;107(8):1173-7.

3.Krumholz HM, Seeman TE, Merrill SS, Mendes de Leon CF, Vaccarino V, Silverman DI, et al. Lack of association between cholesterol and coronary heart disease mortality and morbidity and all-cause mortality in persons older than 70 years. JAMA. 1994;272(17):1335-40.

Read More

Suplementasi Vitamin pada Pasien Kanker

Lebih dari separuh populasi penduduk Amerika menggunakan suplemen harian. Suplemen yang sering digunakan yaitu multivitamin karena dipercaya akan mencegah dan sebagai terapi penyakit kronik, misalnya kanker. Selain multivitamin, anti-oksidan juga sering digunakan untuk mencegah kanker dan penyakit jantung. Tetapi pada pasien dengan kanker, anti-oksidan digunakan untuk membantu penyembuhan dan mencegah rekurensi. Studi menunjukkan bahwa sampai dengan 81% dari cancer survivor menggunakan suplemen harian, dan 14-32%-nya mulai menggunakan setelah didiagnosis.

American Institute for Cancer Research (AICR) merekomendasikan diet rendah lemak, banyak mengkonsumsi buah-buahan, sayur-sayuran, dan produk whole-grain; dan memiliki makronutrien yang cukup serta vitamin dan mineral untuk mempertahankan kesehatan yang baik untuk cancer survivor. Selama pasien dengan kanker mendapat kemoterapi atau radiasi, pasien sering mengalami mual, muntah, diare, dan hilangnya nafsu makan sehingga terjadi penurunan asupan harian dan penurunan berat badan.

Vitamin dan mineral tampaknya penting diberikan tetapi ternyata tidak selalu penting diberikan. Yang menjadi concern yaitu suplemen harian (dengan/atau tanpa properti anti-oksidan) mungkin mempengaruhi efikasi terapi kanker. Penggunaan suplemen harian selama terapi kanker masih kontroversial. Suplemen harian dengan anti-oksidan mungkin aman dan efektif dalam meningkatkan respons terhadap kemoterapi dan memperbaiki kualitas hidup dengan menurunkan efek sampingnya. Sebaliknya, terdapat argumen yang menunjukkan penggunaan suplemen anti-oksidan selama kemoterapi mengganggu proses oksidatif DNA seluler dan membran sel yang penting untuk obat tersebut bekerja.

Argumen lainnya yaitu apoptosis sel tumor meningkat dengan adanya reactive oxygen species (ROS) dalam jaringan dan proses ini diperlambat dengan adanya anti-oksidan.Mengkonsumsi suplemen harian dengan kandungan nutrien dengan anti-oksidan yang melebihi Dietary References Intake (DRI) tidak direkomendasikan selama mendapat kemoterapi karena kandungan yang tinggi memiliki efek samping dan menganggu efikasi terapi.

Berikut ringkasan pengggunaan suplemen pada pasien dengan kanker:

Studi	Hasil
J Clin Oncol. 2010;28:4354-63 (n= 1.038) Pasien dengan kanker kolon stadium III, mendapat kemoterapi adjuvan. Pasien melaporkan menggunakan multivitamin selama dan 6 bulan setelah kemoterapi adjuvan.	Penggunaan multivitamin selama dan setelah kemoterapi adjuvan tidak berkaitan secara bermakna dengan perbaikan outcome pada pasien dengan kanker kolon stadium III. Penggunaan multivitamin juga tidak memperbaiki toksisitas saluran cerna derajat 3 atau lebih.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010;20(2):262-71 (n= 4.877) Pasien dengan kanker payudara invasif. Penggunaan suplemen vitamin selama 6 bulan pertama setelah diagnosis dan selama terapi kanker.	Penggunaan suplemen vitamin mungkin berkaitan dengan menurunnya risiko mortalitas dan rekurensi. Limitasi: tidak terdapat informasi lengkap mengenai dosis suplemen vitamin, tidak terdapat informasi diet yang lengkap.
Am J Epidemiol. 2006;163:645-53 (n= 1.455) Pasien dengan kanker payudara. Pasien mendapat ginseng setelah didiagnosis kanker atau sebelum didiagnosis kanker.	Risiko mortalitas menurun pada pengguna ginseng secara rutin. Sedangkan pada pengguna ginseng setelah didiagnosis kanker, berkaitan positif dengan skor kualitas hidup. Limitasi: tidak dapat menyingkirkan adanya penggunaan obat komplementer lain, informasi berupa laporan pasien sendiri (ada kemungkinan bias).
Cancer Control 2005;12(3):149-57 Tinjauan literatur mengenai herbal yang digunakan pasien kanker	Suplemen yang berbeda memiliki aktivitas anti-platelet, berinteraksi dengan corticosteroid & obat pada sistem saraf pusat, memiliki manifestasi pada saluran cerna, bersifat hepatotoksik & nefrotoksik, menghasilkan efek aditif jika digunakan dengan analgesik opioid.
J Clin Oncol. 2008;26(4):665-73 (n= 32 trial) Tinjauan sistematik penggunaan vitamin & mineral setelah didiagnosis kanker	14-32% dari cancer survivor menggunakan suplemen setelah didiagnosis kanker. Sampai dengan 68% dokter unaware mengenai penggunaan suplemen pada pasiennya. Masih diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai kaitan antara penggunaan suplemen dengan toksisitas terapi, rekurensi, survival, dan kualitas hidup untuk mendukung penggunaan suplemen pada pasien kanker dan survivor.
Int J Cancer 2009;125:1155-60 (n= 2.997) Pasien wanita dengan kanker solid mendapat suplemen cod liver oil atau suplemen lain	Penggunaan cod liver oil harian sepanjang tahun berkaitan dengan penurunan risiko kematian pada pasien dengan kanker solid dan dengan kanker paru. Penggunaan suplemen lain harian atauoccasional juga berkaitan dengan penurunan risiko kematian. Masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengklarifikasi kaitan ini.

 

AICR (2003) merangkum mengenai pemberian suplemen harian selama terapi kanker sebagai berikut:

• Suplementasi diet pasien kanker yang menjalani terapi dengan anti-oksidan tunggal atau kombinasi melebihi RDA (Recommended Dietary Allowance) atau AI (Adequate Intake) tidak dapat direkomendasikan aman atau efektif.

• Penggunaan anti-oksidan dalam kadar yang tinggi sebagai satu-satunya terapi tidak dianjurkan karena berbahaya bagi sel normal via efek pro-oksidan atau mungkin memberi manfaat untuk sel kanker.

• Belum terdapat evidence yang kuat mengenai penggunaan suplementasi vitamin E pada pasien yang menjalani kemoterapi atau terapi radiasi.

• Pasien kanker sebaiknya mengikuti diet reasonable dengan kebutuhan vitamin C sesuai RDA atau tidak melebihi 2 kali jumlahnya.

• Pasien tidak boleh mengkonsumsi β-karoten dalam jumlah besar.

• Belum terdapat evidence yang cukup untuk saat ini mengenai rekomendasi selenium.

• Kurangnya informasi mengenai interaksi anti-oksidan meningkatkan concern untuk merekomendasikan kombinasi anti-oksidan yang sembarangan.

• Belum terdapat informasi yang cukup untuk rekomendasi produk soy. Suplemen yang mengandung soy isoflavone tidak direkomendasikan karena kadarnya lebih tinggi dari yang didapat dari makanan.

• Pasien kanker dan orang sehat dapat mengkonsumsi asam lemak tidak jenuh sesuai AI.

• Vitamin D3 tidak dapat direkomendasikan pada pasien kanker.

• Suplemen multivitamin harian sesuai dengan DRI dapat digunakan secara aman sebagai bagian dari nutrisi sehat yang mencakup 5-10 saji buah dan sayur harian.

Sebagai kesimpulan, pasien kanker menggunakan suplemen setelah didiagnosis kanker. Penggunaan suplemen pada pasien kanker masih kontroversial, di mana pada beberapa studi dengan skala besar menunjukkan hasil yang positif tetapi literatur lain menunjukkan hasil yang negatif. Penggunaan suplemen dengan anti-oksidan diduga mengganggu terapi yang diberikan untuk kanker. Masih diperlukan penelitian lebih lanjut untuk melihat manfaat suplemen dan interaksi dengan obat lain. (HLI)

Referensi:

1.Ng Kimmie, Meyerhardt JA, Chan JA, Niedzwiecki D, Hollis DR, Saltz LB, et al. Multivitamin use is not associated with cancer recurrence or survival in patients with stage III colon cancer: Findings from CALGB 89803. J Clin Oncol. 2010;28:4354-63.

2.Norman HA, Butrum RR, Feldman E, Heber D, Nixon D, Picciano MF, et al. The role of dietary supplements during cancer therapy. J Nutr. 2003;133:3794S-99S.

3.Nechuta S, Lu W, Chen Z, Zheng Y, Gu K, Cai H, et al. Vitamin supplement use during breast cancer treatment and survival: A prospective cohort study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010;20(2):262-71.

4.Cui Y, Shu XO, Gao YT, Cai H, Tao MH, Zheng W. Association of ginseng use with survival and quality of life among breast cancer patients. Am J Epidemiol. 2006;163:645-53.

5.Kumar NB, Allen K, Bell H. Perioperative herbal supplement use in cancer patients: Potential implications and recommendations for presurgical screening. Cancer Control 2005;12(3):149-57.

6.Velicer CM, Ulrich CM. Vitamin and mineral supplement use among US adults after cancer diagnosis: A systematic review. J Clin Oncol. 2008;26(4):665-73.

7.Skeie G, Braaten T, Hjartaker A, Brustad M, Lund E. Cod liver oil, other dietary supplements and survival among cancer patients with solid tumours. Int J Cancer 2009;125:1155-60.

Read More

Kombinasi Teriparatide-Denosumab Meningkatkan Kekuatan Tulang Wanita Pascamenopause

Wanita postmenopause dengan risiko fraktur osteoporosis yang diterapi dengan kombinasi teriparatide dan denosumab, jika dibandingkan dengan terapi teriparatide atau dengan denosumab saja, mengalami peningkatan kepadatan massa tulang (BMD=Bone Mass Density) setelah diterapi selama 12 bulan. 

Teriparatide merupakan bentuk rekombinan dari hormon parathyroid dan sebagai agen anabolik yang diindikasikan untuk osteoporosis pada wanita postmenopause dengan risiko tinggi fraktur, atau dengan riwayat fraktur osteoporotik, pasien dengan faktor risiko fraktur multipel dan untuk pasien yang gagal atau intoleran terhadap terapi osteoporosis lainnya. Sedangkan denosumab merupakan fully human monoclonal antibody yang dapat menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas pada pasien-pasien dengan osteoporosis. Kedua agen tersebut telah diakui oleh Food and Drug Administration (FDA) Amerika Serikat sebagai salah satu pilihan terapi pada pasien-pasien yang mengalami osteoporosis dengan risiko tinggi fraktur, dan juga tercantum dalam AACE (American Association of Clinical Endocrinologist) Postmenopausal Osteoporosis Guidelines sebagai salah satu terapi dalam penanganan osteoporosis pada tahun 2010.

Joy N. Tsai, MD dan kolega dari Department of Medicine, Endocrine Unit, Massachusetts General Hospital, Boston melaporkan penelitian mereka yang dipublikasikan pada jurnal The Lancet tanggal 15 Mei 2013. Dalam studi yang mereka lakukan terhadap 526 wanita usia 45 tahun ke atas dengan fraktur risiko tinggi dari bulan September 2009 sampai Januari 2011, didapatkan 100 orang subyek yang sesuai dengan kriteria studi dan dari 100 subyek tersebut terdapat 94 orang yang berhasil menyelesaikannya. Subyek diberikan 20 μg teriparatide per hari atau denosumab 60 mg tiap 6 bulan atau kombinasi keduanya selama 12 bulan. Subyek juga diberikan suplemen calcium dan vitamin D. Pada studi desain acak dengan menggunakan kontrol selama 12 bulan ini, didapatkan bahwa kombinasi teriparatide-denosumab meningkatkan BMD pada posterior-anterior lumbar spine, femoral neck, dan total-hip BMD jika dibandingkan apabila teriparatide ataupun denosumab diberikan sendiri-sendiri saja.

	Kelompok Teriparatide	Kelompok Denosumab	Kelompok Kombinasi (Teriparatide-Denosumab)
BMD posterior-anterior lumbar spine	(6·2% [4·6], p=0·0139)	(5·5% [3·3], p=0·0005)	(9·1%, [SD 3·9])
BMD femoral-neck	(0·8% [4·1], p=0·0007)	(2·1% [3·8], p=0·0238)	(4·2% [3·0])
BMD total-hip	(0·7% [2·7], p<0·0001)	(2·5% [2·6], p=0·0011)	(4·9% [2·9])

Ethel Siris, MD, dari Columbia University Medical Center, New York-Presbyterian Hospital, New York City, dan direktur dari the clinical osteoporosis program mengatakan, walaupun hasilnya mengesankan, namun hasil tersebut tetaplah dari suatu studi tunggal. Jika dikonfirmasikan dengan uji klinik yang lebih besar dan lebih banyak maka hasil tersebut merupakan aset yang sangat berharga.

Kombinasi teriparatide dan denosumab secara bermakna dapat meningkatkan BMD lebih baik daripada pemberian teriparatide tunggal atau denosumab tunggal, serta hasilnya lebih baik daripada dibandingkan terapi yang telah diakui sebelumnya untuk pengobatan osteoporosis. Terapi kombinasi tersebut, mungkin dapat berguna bagi pasien osteoporosis dengan fraktur risiko tinggi, namun perlu dikonfirmasi dengan penelitian-penelitian selanjutnya. (PDP)

Referensi:

1.Henderson D. Teriparatide-Denosumab Combo Strengthens Postmenopausal Bone. (Internet Medscape). Cited : August 14, 2013. 

http://www.medscape.com/viewarticle/804245.

2. Tsai JN, Uihlein AV , Lee H, Kumbhani R, Siwila-Sackman E, McKay EA, et al. Teriparatide and denosumab, alone or combined, in women with postmenopausal osteoporosis: the DATA study randomised trial. The Lancet 2013;382:50 – 6.

3.Watts NB, Bilezikian JP, Camacho PM, Greenspan SL, Harris ST, Hodgson SF, et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for The Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract. 2010:16(Suppl3).

Read More

Tatalaksana Nutrisi pada Pasien Luka Bakar Mayor Berdasarkan ESPEN

Luka bakar derajat berat masih menjadi permasalahan utama di seluruh dunia. Adapun kabar baik dari data luka bakar secara keseluruhan, yaitu mayoritas kasus luka bakar adalah ringan dan dapat diobati dengan perawatan rawat jalan dan hanya sekitar 10% yang membutuhkan perawatan inap, dan hanya sejumlah kecil yang membutuhkan perawatan intensif di ICU (intensive care unit). Selain daripada itu, perkembangan perawatan luka juga telah mengalami perkembangan yang sangat pesat dalam 3 dekade terakhir yang dapat menurunkan mortalitas.

Luka bakar mayor, yang mempengaruhi lebih dari 20% TBSA (total burn surface area), dengan atau tanpa gangguan pernapasan, merupakan kondisi yang spesific jika dibandingkan dengan kondisi di unit intensive care secara umum. Pasien penyakit kritis luka bakar memiliki gejala seperti stres oksidatif yang tinggi, respons inflamasi yang besar, hipermetabolik dan respons katabolik yang lama dan berkepanjangan, yang dimana tanda-tanda tersebut berkorelasi dengan tingkat keparahan dari luka bakar pasien tersebut.

Terapi nutrisi merupakan bagian dari terapi luka bakar, dimulai sejak dini dari permulaan resusitasi. The American Burn Association (ABA) telah mengeluarkan tatalaksana terapi pada pasien luka bakar, yang dimana termasuk di dalamnya tatalaksana terapi nutrisi.

Jalur pemberian nutrisi

Saluran gastrointestinal (GI) umumnya berisiko pada fase awal resusitasi luka bakar oleh karena stres mayor yang disebabkan oleh luka bakar tersebut dan juga terapi yang dilakukan untuk mempertahankan hidup. Oleh karena itu, syok hipovolemik dapat terjadi oleh karena kebocoran kapiler yang besar. Pemberian cairan kristaloid diberikan dalam waktu 24-48 jam pertama setelah kejadian untuk mempertahankan tekanan darah. Permeabilitas usus juga meningkat secara bermakna setelah kejadian jika dibandingkan dengan kondisi di ICU lainnya. Oleh karena itu pemberian nutrisi enteral secara dini (6-12 jam setelah kejadian) dapat memberikan manfaat secara klinis dan biologis, seperti menurunkan kadar hormon stres dari respons hiperkatabolik yang dapat berdampak kepada peningkatan produksi immunoglobulin (Ig), penurunan stres ulcer, dan juga menurunkan risiko malnutrisi dan kekurangan energi (enegy deficit).

Pemberian nutrisi enteral bisa diberikan melalui PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy). Untuk pemilihan formula nutrisi enteral, umumnya tidak berbeda dengan nutrisi enteral pada pasien penyakit kritis umum di ICU, yang dimana lebih dipilih formula yang bersifat polimerik, tinggi energi, dan tinggi nitrogen (protein). Kandungan serat (fiber) sangat diperlukan sejak awal karena pasien luka bayar mayor memiliki risiko terjadinya konstipasi oleh karena pergerakan cairan dan efek dari obat sedatif dosis tinggi, dan juga opioid yang digunakan sebagai analgesia.

Nutrisi parenteral (PN) digunakan sebagai alternatif dan diindikasikan ketika nutrisi enteral gagal atau dikontraindikasikan. PN memerlukan pemantauan kadar glukosa yang lebih ketat dan juga kebutuhan kalori pasien untuk mencegah overfeeding.

Kebutuhan energi

Pasien dengan luka bakar derajat berat akan menimbulkan respons hipermetabolik yang panjang yang bergantung kepada derajat keparahan dari luka bakar tersebut, yang dimana respons hipermetabolik ini disebabkan oleh respons stres endokrin dan respons inflamasi (mediator multipel). Kebutuhan energi pascaluka bakar mayor meningkat secara bermakna jika dibandingkan dengan kebutuhan energi basal/dasar (REE – resting enegy expenditure), akan tetapi peningkatan terjadi berdampak terhadap waktu (peningkatan secara perlahan) dan juga proposional dengan TBSA.

Pada tahun 70an, dimana pengetahuan dasar tentang burn care baru saja dibuat, kondisi kehilangan berat badan pada pasien luka bakar mayor menyebabkan pemberian kalori 5000 kkal/hari adalah normal sehingga menyebabkan kejadian overfeeding yang sangat berlebihan. Beberapa penelitian menyebutkan peningkatan REE yang bermakna umumnya terjadi pada 1 minggu pertama pascakejadian, kemudian secara perlahan akan menurun.

Perhitungan nutrisi pada pasien ICU secara umum berdasarkan berat badan dengan formula 25-30 kkal/kgbb/hari menyebabkan underfeeding pada pasien luka bakar mayor. Perhitungan dengan penambahan stres faktor berdasarkan formula Harris & Benedict sering kali salah dan tidak tepat, sehingga menyebabkan overfeeding. Overfeeding dapat menimbulkan morbiditas seperti infiltrasi perlemakan hati dan peningkatan risiko infeksi. Oleh karena itu, indirect calorimetry merupakan gold standard untuk menentukan kebutuhan energi pada pasien , baik dewasa dan anak, luka bakar.

Pasien dengan luka bakar mayor memiliki sensitivitas yang lebih terhadap overfeeding jika dibandingkan dengan pasien dengan penyakit kritis lainnya. Oleh karena itu penggunaan larutan dextrose 5% pada minggu pertama untuk mengkoreksi hipernatremi dan/atau agen sedasi propofol larut lemak perlu dimasukkan ke dalam perhitungan total energi yang digolongkan sebagai sumber karbohidrat dan lemak dari sumber non-nutritional.

Protein dan asam amino spesifik

Kebutuhan protein umum pada pasien dengan luka bakar mayor berkisar antara 1,5-2 g/kgbb/hari. Asupan protein >2,2 g/kgbb/hari tidak memiliki efek yang menguntungkan terhadap sintesis protein total. Asupan protein 3 g/kgbb/hari yang pernah dilaporkan pada anak tidak memiliki keuntungan yang bermakna.

Glutamine merupakan jenis asam amino yang menjadi berguna pada kasus pasien dengan luka bakar karena merupakan substrat yang dipilih oleh limfosit dan enterosit. Terdapat beberapa studi kecil yang sudah menunjukkan manfaat dari penggunaan glutamine pada pasien dengan luka bakar, akan tetapi jalur pemberian, durasi pemberian, dan dosis yang tepat masih sangat beragam dan belum dapat ditentukan dengan jelas. Sebuah penelitian besar yang pada saat ini sedang berjalan di Amerika seharusnya sudah dapat memberikan hasil yang lebih baik. Pada saat ini, dosis glutamine yang direkomendasikan adalah 0,3 g/kgbb/hari yang diberikan selama 5-10. Pada sebuah studi, pemberian glutamine kurang dari 3 hari pada pasien anak dengan luka bakar tidak menunjukkan adanya manfaat yang bermakna.

Ornithine alpha-ketoglutarate merupakan prekursor dari glutamine, sehingga dapat dijadikan sebagai alternatif, akan tetapi pada saat ini hanya tersedia di Perancis dalam bentuk sediaan enteral. Pemberian pada fase akut menunjukkan dapat mempercepat penyembuhan luka. Pemberian dengan dosis 30 g per hari yang dibagi menjadi 2-3 pemberian dibuktikan efisien untuk memperbaiki keseimbangan nitrogen. Pada saat ini belum ditemukan penelitian yang merekomendasikan suplementasi arginine pada pasien dengan luka bakar.

Karbohidrat dan kontrol glikemik

Penelitian terkait kebutuhan karbohidrat pada pasien dengan luka bakar mayor sampai saat ini masih sangat terbatas. Beberapa penelitian yang memiliki tingkat kepercayaan yang cukup baik memberikan rekomendasi pemberian karbohidrat sebesar 55-60% dari total kebutuhan energi tanpa melebihi 5 mg/kgbb/menit baik pasien dewasa atau pun pasien anak, atau sama dengan 7 g/kgbb/hari pada pasien dewasa.

Terkait kontrol glikemik dan terapi insulin intensif, perlu diperhatikan pada pasien dengan luka bakar mayor karena pemberian terapi insulin intensif memiliki risiko terjadinya hipoglikemi yang dimana sepertinya kejadian hipoglikemi ini meningkat pada pasien dengan luka bakar mayor. Peningkatan hipoglikemi pada pasien dengan luka bakar mayor disebabkan oleh peningkatan REE pasien dan juga asupan nutrisi yang tidak teratur (diberikan dengan durasi yang singkat dan tidak teratur) oleh karena pasien menjalani intervensi yang dilakukan dibawah anestesi, sehingga pemberian nutrisi enteral harus dihentikan.

Kontrol glikemik yang baik adalah mentargetkan berkisar 5-8 mmol/L dimana telah ditunjukkan memiliki manfaat secara klinis studi yang dilakukan pada pasien dengan luka bakar. Beberapa manfaat klinis yang ditunjukkan meliputi, penerimaan graft yang lebih baik, komplikasi infeksi yang lebih minimal, dan penurunan mortalitas. Rekomendasi khusus untuk kontrol glikemik pada pasien luka bakar belum ditentukan dengan jelas, oleh karena itu umumnya klinisi mengacu pada tatalaksana pasien ICU secara umum, yaitu menargetkan kadar glukosa 6-8 mmol/L (100-150 mg/dL).

Metformin yang dapat menurunkan kadar gula darah melalui beberapa mekanisme dapat digunakan sebagai alternatif dari insulin, akan tetapi risiko asidosis laktat perlu diperhitungkan. Selain daripada itu, penggunaan Exenatide, golongan obat incretin baru yang menghibisi sekresi glukagon, dapat menurunkan kebutuhan insulin eksogen seperti yang ditunjukkan pada studi awal pada pasien anak dengan luka bakar.

Lemak

Jumlah lemak yang sedikit diperlukan untuk mencegah terjadinya defisiensi asam lemak esensial, akan tetapi hanya beberapa studi yang tersedia yang menunjukkan kebutuhan lemak pada pasien luka bakar. Dari 2 studi yang tersedia ditunjukkan pemberian lemak mencapai 35% dari total kebutuhan energi memiliki dampak negatif terhadap lama rawat di RS (LOS – length of hospital stay) dan risiko infeksi jika dibandingkan dengan hanya 15% dari total kebutuhan. Dengan sediaan komersial saat ini yang memiliki kandungan lemak berkisar 30-52% dari total kebutuhan energi, pembatasan asupan lemak ini membutuhan prosedur compounding di rumah sakit. Selain daripada itu, perlu juga dimasukkan dalam perhitungan untuk asupan lemak yang berasal dari sumber non-nutritional seperti agen sedatif larut lemak propofol yang dapat berkontribusi mencapai 15-30 g/hari pada pasien dewasa. Kebutuhan akan omega-3, mono- dan polyunsaturated fatty acid masih dalam dalam penelitian yang sedang berjalan.

Kebutuhan mikronutrien

Pasien dengan luka bakar mayor memiliki kebutuhan mikronutrien yang meningkat, seperti trace element dan vitamin, oleh karena respons hipermetabolik, kebutuhan untuk penyembuhan luka dan kehilangan melalui membran kulit, khususnya pada pasien luka bakar dengan luka terbuka (open wound). Stres oksidatif yang sangat tinggi, bersamaan dengan respons inflamasi menghasilkan peningkatan kebutuhan aktivitas dari antioksidan endogen yang sangat bergantung terhadap kandungn mikronutrien di dalam tubuh. Kebutuhan dari mikronutrien yang tidak terpenuhi akan menunjukkan gejala klinis, khususnya pada bulan pertama seperti komplikasi infeksi dan juga penyembuhan luka yang terhambat.

Sediaan komersial dari nutrisi enteral atau multivitamin/trace element parenteral saat ini masih belum cukup untuk menutupi kebutuhan yang meningkat pada pasien dengan luka bakar mayor. Pengganti kehilangan dan peningkatan kebutuhan tidak bisa dipenuhi hanya dengan nutrisi enteral, oleh karena gangguan penyerapan dan juga kompetisi antara trace element.

Berdasarkan penelitian yang tersedia, dosis vitamin C dan E 1,5-3X dari AKG dapat meningkatkan penyembuhan luka pada pasien anak dan dewasa. Pada studi terbaru, pemberian dosis vitamin C tinggi (0,66 mg/kg/jam selama 24 jam) pada fase awal menunjukkan dapat menstabilkan endotel sehingga dapat menurunkan kebocoran kapiler dan kebutuhan cairan resusitasi sebesar 30%. Dosis vitamin D masih belum dapat ditentukan pada saat ini, akan tetapi dosis umum 400 IU/hari dari vitamin D2 tidak dapat memperbaiki densitas tulang.

Kandungan copper, selenium, dan zinc hilang dalam jumlah besar bersamaan dengan cairan eksudat, dan kehilangan dapat berlangsung lama jika luka belum tertutup. Durasi peningkatan kebutuhan trace element pengganti dibutuhkan sesuai dengan derajat dari luka bakar, seperti 7-8 hari untuk luka bakar 20-40% TBSA, 2 minggu untuk 40-60% TBSA, dan 30 hari untuk luka bakar >60% TBSA.

Pemberian trace element pengganti secara dini dikaitkan dengan penurunan peroksidasi lemak, perbaikan pertahanan antioksidan, perbaikan sistem imun, penurunan risiko komplikasi infeksi, percepatan penyembuhan luka, dan lama rawat ICU yang lebih singkat. Perlakuan yang sama juga dapat dilakukan pada pasien anak dengan memperhitungkan dosis trace element pengganti berdasarkan berat badan dan derajat keparahan luka bakar.

Kesimpulan: Pemberian nutrisi enteral dini, 12 jam pertama pascakejadian, merupakan bagian dari terapi resusistasi awal. Pemberian nutrisi yang spesifik dengan perhitungan kalori yang adekuat sangat diperlukan dari bagian tatalaksana luka bakar untuk memperbaiki outcome klinis dari pasien luka bakar mayor. (MAJ)

Referensi :

1.Rousseau AF, Losser MR, Ichai C, Berger MM. ESPEN endorsed recommendations: Nutritional therapy in major burns. Clin Nutr. 2013;32(4):497-502.

2.Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2009;28(4):387-400.

Read More