Hernia

Hernia adalah suatu keadaan keluarnya jaringan organ tubuh dari suatu ruangan melalui suatu celah atau lubang keluar di bawah kulit atau menuju rongga lain, dapat kongenital ataupun aquisita.

Bagian-bagian Hernia
1. kantong hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong, misalnya : hernia incisional, hernia adipose dan hernia intertitialis.
2. isi hernia
Berupa organ atau jaringa yang keluar melalui kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa usus.
3. pintu hernia
Merupakan bagian locus minoris resistence yang dilalui kantong hernia.
4. leher hernia
Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia
5. locus minoris resistence (LMR)











Causa Hernia
1. Kongenital
a) Hernia congenital sempurna
Bayi sudah menderita hernia sejak lahir karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu
b) Hernia congenital tidak sempurna
Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tetapi ia mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis).
2. Aquisital
Adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh factor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain :
a) Tekanan intraabdominal yang tinggi
Banyak dialami oleh pasien yang sering mengejan baik saat BAB maupun BAK. Misalnya pada pasien BPH, batu uretra, konstipasi, penderita batuk kronis, partus, asites, dll.
b) Konstitusi tubuh
Orang kurus cenderung terkena hernia karena jaringa ikatnya yang sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena banyaknya jaringan lemak pada tubuhnya yang menambah beban kerja jaringan ikat penyokong pada LMR.
c) Banyaknya preperitoneal fat
Banyak terjadi pada orang gemuk.
d) Distensi dinding abdomen
Karena peningkatan tekanan intrabdominal.
e) Sikatrik
f) Penyakit yang melemahkan dinding perut


Klasifikasi
1. berdasarkan klinis
• H. Reponibilis
Organ yang mengalami hernia (isi) bias keluar masuk kantong hernia secara aktif maupun pasif, dapat direposisi tanpa operasi.
• H. Irreponibilis
Organ yang mengalami hernia tidak dapat kembali ke cavum abdominalis kecuali tanpa bantuan operasi.
• H. Strangulasi
Adalah H. Irreponibilis yang sudah terjadi gangguan vaskularisasi.
• H. Incaserata
Adalah H. Irreponibilis yang sudah disertai tanda-tanda ileus mekanik, di mana usus terjepit.
2. berdasarkan arah herniasi
• H. Eksterna
Penonjolannya dapat dilihat dari luar.
a. H.I.Medialis dan Lateralis
b. H. Femoralis
c. H. Umbilicus
d. H. Epigastrica
e. H. Lumbalis
f. H. Obturatoria
g. H. Semilunaris
h. H. Perinealis
i. H. Ischiadica
• H. Interna
Bila isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya cavum thorax, cavum abdomen.
a. H. Epiploici Winslowi
Herniasi viscera abdomen melalui foramen omentale
b. H. Bursa Omentalis
c. H. Mesenterica
d. H. Retroperitonealis
e. H. Diafragmatica
3. berdasarkan keberadaan kantong hernia
• H. berkantong
• H. tidak berkantong
4. berdasarkan waktu berlangsungnya
• H. Insipidus/iminen
Hernia tahap awal dimana gejala yang ditimbulkan masih sangat sedikit. Pasien belum merasa sakit, hanya rasa tidak enak pada perut.
• H. Richter/H.Littre
Merupakan H. Incaserata atau Strangulasi di mana hanya sebagian dari lingkaran usus yang tersangkut. Tetapi benjolan hernia tidak ditemukan. Pada H. Littre mengandung diverticulum meckel.
• H. Manifest
Hernia yang sudah turun melalui jalan hernia dan teraba ada benjolan.
5. hernia lainnya
• H. Sliding
Isi kantong hernia adalah dinding posterior dari hernia itu sendiri.
• H. Intertitialis
Dimana sebagian usus terletak antara 2 lapisan dinding abdomen.
• H. Permagna
Hernia di mana lebih dari separuh rongga perut masuk ke kantong hernia.
• H. Unilateral
Hernia yang terjadi pada satu sisi tubuh saja.
• H. Duplex
Hernia yang terjadi pada kedua sisi tubuh.
• H. Pantolan
Yaitu H.I.L. dan medialis terjadi bersamaan pada satu sisi tubuh yang sama.



Diagnosis
1. Anamnesa
a. Adanya benjolan dilipat paha (hernia inguinalis, femoralis)
b. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau daerah paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia.
c. Nyeri yang disertai mual atau muntah (bila terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren).
d. Pada hernia strangulata suhu badan dapat meninggi/normal
e. Pada hernia epigastrika penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan kandung ampedu, tukak peptik atau hernia hiatus esophagus.
f. Pada hernia obturatoria didapatkan keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan parastesia didaerah panggul, lutut dan bagian medial paha akibat penekanan pada n.obturatorius.
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
i. Hernia reponibel
• terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin,atau mengedan dan menghilang setelah berbaring
ii. Hernia inguinalis
• Lateralis
 muncul penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah.
 tonjolan berbentuk lonjong
• medialis
 tonjolan biasanya biasanya terjadi bilateral
 tonjolan berbentuk bulat

iii. Hernia skrotalis
• Benjolan yang terlihat sampai ke skrotum yang merupakan tonjolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis
iv. Hernia femoralis
• Benjolan dibawah ligamentum inguinal
v. Hernia epigastrika
• Benjolan dilinea alba
vi. Hernia umbilikal
• Benjolan diumbilikal
vii. Hernia perineum
• Benjolan di perineum

b. Palpasi
Caranya :
• Titik tengah antar SIAS dengan tuberculum pubicum (A.I.L)ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa itu adalah H.I.Medialis
• Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (A.I.M) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekanmaka dapat diasumsikan sebagai H.I.Lateralis
• Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti H.I.L., jika di medialnya H.I.Medialis
i. Hernia inguinalis
• Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funiculus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera.
• Kantong hernia yang berisi, maka tergantung isinya. Mungkin teraba usus, omentum (seperti karet) atau ovarium.
• Dalam hal hernia dapat direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan . kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis.
ii. Hernia femoralis
• Benjolan lunak di lipat paha dibawah ligamentum inguinal dan lateral tuberkulum pubikum
iii. Hernia inkarserata
• Nyeri tekan

c. Perkusi
i. Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulate

d. Auskultasi
i. Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata)

e. Colok dubur
i. Tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship-Romberg (hernia obturatoria)



3. Pemeriksaan laboratorium
a. Nekrosis/ gangrene pada hernia strangulata didapatkan leukositosis
b. Radiologis, untuk hernia interna

Diagnosis banding
1. Hidrokel testis/funikuli
2. Varikokel
3. Limfadenopati inguinal
4. abses inguinal

Penatalaksanaan
1. Terapi umum
a. Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat dilakukan pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif berupa alat penyangga dapat dipakai sebagai pengelolaan sementara, misalnya pemakaian korset pada hernia ventralis sedangkan pada hernia inguinalis pemakaiannya tidak dianjurkan karena selain tidak dapat menyembuhkan alat ini dapat melemahkan otot dinding perut.
• Reposisi
Tindakan memasukkan kembali isi hernia ke tempatnya semula secara hati-hati dengan tindakan yang lembut tetapi pasti. Tindakan ini hanya dapat dilakukan pada hernia reponibilis dengan menggunkan kedua tangan. Tangan yang satu melebarkan leher hernia sedangkan tangan yang lain memasukkan isi hernia melalui lejher hernia tadi. Tindakan ini terkadang dilakukan pada hernia irreponibilis apabila pasien takut dioperasi, yaitu dengan cara : bagian hernia dikompres dingin, penderita diberi penenang valium 10 mg agar tertidur, pasien diposisikan Trendelenberg. Jika reposisi tidak berhasil jangan dipaksa, segera lakukan operasi.

• Suntikan
Setelah reposisi berhasil suntikan zat yang bersifat sklerotik untuk memperkecil pintu hernia.
• Sabuk Hernia
digunakan pada pasien yang menolak operasi dan pintu hernia relative kecil.
b. Umumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional
2. Hernioplastik endoskopi
 Hernia inguinalis
a. Pengobatan konservatif
i. terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera
b. Pengobatan operatif
i. Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.
• Herniotomi
 Dilakukan pembebasan kantong hernia sampai kelehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit, ikat setinggi mungkin lalu dipotong.
• Hernioplasti
 Dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis

Penanganan Hernia Incaserata
• Tidak ada terapi konservatif untuk hernia jenis ini. Yang harus dilakukan adalah operasi secepatnya untuk menghilangkan ileus.
• Jenis operasi : herniotomy. Prinsipnya adalah membuka dan memotong kantong hernia kemudian mengeluarkan isi kantong hernia (usus) dan mengembalikannya ke tempat asalnya hingga ileus hilang.
• Pada hernia irreponibilis dapat kita perkirakan hal-hal yang akan terjadi pada isi hernia berdasarkan perhitungan waktu, yaitu :
- kurang dari 24 jam setelah diagnosis, dapat dianggap isi hernia baru saja terjepit
- 24-48 jam : isi hernia mulai mengalami ischemia
- 48-72 jam : mulai terjadi ganggren
- > 3 hari : isi hernia nekrosis
• Selain dengan perhitungan waktu, keadaan isi hernia juga dapat dilihat dari :
- warna usus (membiru, ischemic atau necrose)
- penilaian vaskularisasi
berikan NaCl hangat selama 5 menit pada usus, bila terjadi perubahan warna dari kebiruan menjadi kemerahan berarti usus masih baik (viabnle)
bila setelah pemberian NaCl hangat warna usus tetap biru berarti usus telah mengalami nekrose (non-viable), harus direseksi secara end to end

- kemampuan peristaltic usus
bila setelah pemberian NaCl hangat terjadi peristaltic berarti keadaan usus masih baik (viable)
• Bila keadaan umum pasien baik tetapi ususnya non-viable, maka setelah herniotomy dilakukan reseksi usus non-viable tadi lalu lubang hernia ditutup dengan hernioraphy dan hernioplasty.
• Bila keadaan umum pasien jelek, usus non-viable, maka untuk tahap awal tetap dilakukan hernotomy kemudian usus yang non-viable tadi dikeluarkan dan diletakkan di atas paha yang dikenal dengan istilah VORLAGERUNG (letakkan di muka/ di luar). Dibuat lubang pada usus untuk keluarnya feses. Setelah keadaan umum pasien membaik baru operasi dapat dilanjutkan.
• Indikasi Vorlagerung :
- usus non-viable
- KU pasien jelek
- Narcose (pembiusan) yang lama


HERNIA INGUINALIS LATERALIS

Definisi
HIL adalah hernia yang melalui annulus inguinalis lateralis/abdominalis/internus dan mengikuti jalannya spermatic cord di cannalis inguinalis dan dapat melalui annulus inguinalis subkutan (externus) sampai scrotum.
Anatomi canalis inguinalis
Canalis inguinalis adalah suatu saluran miring dengan panjang 4 cm pada orang dewasa. Canalis inguinalis memiliki 2 dinding (anterior dan posterior), 2 pintu (annulus inguinalis lateral/internus dan annulus inguinalis medialis/externus), punya lantai dan atap.
Dinding anterior : aponeurosis m.obliquus externus abdominis dan diperkuat oleh serabut-serabut m. obliqus internus dan kadang-kadang m. transverses abdominalis.
Dinding posterior : fascia tranversa yang di sebelah medial diperkuat oleh conjoint tendon (gabungan tendo dari m. tranversus abdominis dengan m.obliqus internus). Dan di belakangnya ada peritoneum parietale.
Lantai : permukaan superior ligamentum inguinalis dan ligamentum lacunae
Atap : tepi bebas dari m. obliqus internus (muka) dan tepi bebas dari m. transversus abdominalis
Hernia sering terjadi melewati kanalis ini, yang masuk dari annulus ingunalis lateralis terutama pada laki-laki karena ada jalur yang dibentuk akibat penurunan testis dari kavum obdominale menuju scrotum. Hernia jenis ini dikenal dengan nama hernia ingunalis lateral atau hernia ingunalis indirek atau hernia oblique. Jika isi hernia sampai ke scrotum disebut hernia scrotalis.
Pada hernia ingunalis lateralis akan membentuk penonjolan diatas ligamentum ingunale yang berbentuk lonjong. Hernia ingunalis lateralis juga dapat terjadi pada wanita dan penonjolan terjadi pada labium mayus. Tapi kasus ini sangat jarang terjadi.
Canalis ingunalis berjalan dari dorso cranial lateral ke ventrocaudal medial. Canalis ini banyak dilalui nervi dan vasa darah. Di sebelah dalam ia disilangi oleh vasa epigastrica inferior (cabang vasa iliaca externa).
Jadi untuk membedakan hernia inguinalis lateralis dengan medialis adalah berdasarkan letaknya terhadap a/v epigatrica inferior.
Isi : Funicullus spermaticus
A dan V spermatica
N. Ilioinguinal
N. Iliofemoral
LMR
a. Kongenital
Pada annulus inguinalis lateralis/internus. Hal ini sesuai proses embriologik turunnya testis dari cavum abdominalis ke scrotum melalui canalis inguinalis. Normalnya akan terjadi obliterasi dari processus vaginalis peritonii. Pada keadaan ini terjadi kegagalan obliterasi proc. Vaginalis peritonii (proc. Vaginalis peritonii persisten). Saat bayi mengejan dan menangis, pada daerah lipat paha terlihat bentukan seperti pita halus disebut Silk Sign.
b. Aquisital
Pada bagian lateral fovea ingunalis lateralis di mana ductus deferens dan vasa spermatica berlalu di tempat itu. Jadi buak di annulus inguinalis.