Minggu, 09 September 2007

Anastesi Pada Geriatri

Dalam kasus anestesi syarat-syarat batasan umur tidak begitu jelas. Seseorang yang berumur 65-79 tahundisebut usia lanjut, begitu juga usia 80-90 tahun mereka juga termasuk usia lanjut. Secara fisiologis dmiana pengelompokkan umur sangat bervariasi, sebab semakin bertambah umur semakin rentan terhadap penyakit. Variasi pengelompokkan umur ini di nyatakan oleh American society of Anesthesiologists physical status classification.


Yang di dadasarkan pada angka kesakitan dan angka kematian. Ini diperkirakan lenih dari 100000 orang yang berumur lebih dari 65 tahun meniggal setelah operasi dalam tiap tahunnya.Untuk itu dokter anestesi harus memperhatikan dan mencari informasi sebanyak mungkin informasi tentang kesehatan pasien sebelum operasi untuk dapat memilih obat yang tepat untuk digunakan sebagai obat anestesi, serta memperhatikan faktor-faktor yang dapat mempengariuhi kerja obat sebagai upaya pembuktian sesudah operasi tentang kebenaran prosedur operasi yang telah dilakukan.
Populasi penduduk usia lanjut semakin meningkat. Pada tahun 1981, 11.4% dari 22 juta penduduk amerika adalah usia lanjut yaitu lebih dari 65 tahun. Orang yang berumur 85 tahun akan membutuhkan biaya pengobatan duakali lipat dari orang yang lebih muda 20 tahun dibawahnya. Penduduk yang berumur lebih dari 90 tahun akan meningkat sekitar 2 juta sampai tahun 2000. Untuk itu doter spesialis bedah harus lebih memperhatikan pada pasien usia lanjut degan adanya penambahan jumlah usia lanjut. Untuk itu sangat penting dilakukan pemeriksaan secara bertahap terhadap segala komponen yang berpengaruh sebelum dilakukan anestesi pada terapi pembedahan usia lanjut.
Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan pengetahuan tentang masalah-masalah yang ada pada operasi geriatric, sehingga dilakukan penelitian untuk menemukan cara anestesi yang aman bagi kelompok umur tertentu.
Pemeriksaan secara komplit akan dilakukan setelah pasien mendapatkan perawatan dokter sesuai estetika.pemeriksan sebelum operasi mencakup observasi terhadap pasien dan pola hidup pasien, riwayat penyakit dan pemeriksaan laboratorium.
Definisi
Pada setiap pembedahan diperlukan upaya untuk menghilangkan nyeri. Keadaan itu disebut anestesi. Istilah analetik juga sering digunakan. Istilah analgetik dan anestetik dipakai untuk obat penghilang rasa nyeri. Dalam upaya menghilangkan rasa nyeri, rasa takut perlu dihilangkan untuk menciptakan kondisi yang optimal bagi pelaksanaan pembedahan.
Kondisi optimal dicapai dengan empat unsur dasar yang masing-masing dicapai melalui teknik dan sediaan tersendiri. Empat unsur dasar anestesi tersebut antara lain :
1. Menghilangkan nyeri, sediaan analgetik.
2. Menghilangkan kesadaran, sediaan anestetik melalui inhalasi atau cara lain.
3. Penghambatan reflek vegetatif, sediaan simpatilitik.
4. Pelemas otot, sediaan pelemas otot lurik.
untuk mencapai tujuan tersebut pada tiap pemberian anestesi ada beberapa syarat dasar yang harus dipenuhi, yaitu : mengetahui penyakit penderita, mengetahui obat yang digunakan, mengetahui syarat dan masalah yang terjadi pada pembedahan dan memahami tehnik anestesi yang dipilih.
Anestesi umum
Anestesi inhalasi terdapat banyak macam alat yang bisa dipakai untuk memberikan anestesi dengan inhalasi. Tehnik inhalasi dikelompokkan menjadi :


1. Tehnik terbuka
Pada tehnik ini tidak terjadi nafas ulang dan tidak terdapat penyerapan CO2.
2. Tehnik setengah terbuka
Pada tehnik ini tidak terdapat penyerap CO2 pada alat dan terjadi nafas ulang sebagian.
3. Tehnik setengah tertutup / tertutup
Pada tehnik ini gas ekspirasi sebagian keluar ke atmosfer dan sebagian lagi masuk ke dalam saluran inspirasi, terdapat tabun penyerap CO2. Pada tehnik tertutup tidak ada udara yang berhubungan dengan atmosfer.
Anestesi lokal
Anestesi lokal digunkan untuk pembedahan di poliklinik jika ada kontra indikasi terhadap anestesi umum.
C. Pemeriksaan Persiapan Operasi
Pemeriksaan yang lazim dilakukan adalah:
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisis
- Pemeriksaan penunjang:
+ Laboratorium: gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati, darah perifer lengkap, hemostasis dan urin.
+ Foto dada
+ Elektrokardiogram
+ Bila perlu ekokardiogram untuk melihat fungsi jantung
+ Spirometri untuk menilai fungsi paru
+ EEG bila perlu.

Pemeriksaan tambahan pada pasien geriatri adalah:
- Activity Daily Living (ADL) scoring. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan derajat kemandirian seorang usila.
- Pemeriksaan mental pasien. Disini dapat ditentukan tingkat kejernihan pikiran pasien, apakah sudah menderita demensia ataupun pra- demensia.
Penilaian Pemeriksaan Organik
Setelah dilakukan pemeriksaan klinis dan ditambah dengan peme-riksaan penunjang tadi, diagnosis dapat ditentukan demikian pula keadaan fungsional organ-organ dan selanjutnya dapat ditentukan apakah laik operasi atau tidak.
Misalnya, jantung dalam keadaan terkompensasi, tidak nyata ada kelainan koroner, fungsi paru menurut hasil spirometri masih sesuai untuk batas umurnya, pada gambaran foto dada tidak ada infiltrat ataupun emfisema yang nyata, fungsi hati dan fungsi ginjal masih baik, begitu juga tak ada kelainan pada hemostasis, maka pada pasien usila ini secara organis dapat dilakukan operasi.
Namun demikian, risiko operasi pada usila tetap lebih tinggi daripada usia muda, karena secara fisiologi sudah terjadi proses menua. Menurut skoring Goldman, usia lebih dari 70 tahun memiliki risiko lebih tinggi.

Proses Menua Organ-organ
Perubahan fisiologis ketuaan dapat mempengaruhi hasil operasi tetapi pe-nyakit penyerta lebih berperan sebagai faktor risiko.
- Secara umum pada usila terjadi penurunan cairan tubuh total dan lean body mass dan juga menurunnya respons regulasi termal, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat dan juga mudah terjadi hipotermia.
- Pada kulit: terjadi reepitelisasi yang melambat dan juga vaskularisasi berkurang sehingga penyembuhan luka lebih lama.
- Sistem kardiovaskular: pada jantung terjadi proses degeneratif pada sistem hantaran, sehingga dapat menyebabkan gangguan irama jantung. Katup mitral menebal, compliance ventrikel berkurang, relaksasi isovolemik memanjang, sehingga menyebabkan gangguan pengisian ventrikel pada fase diastolik dini, mengakibatkan terjadinya hipotensi bila terjadi dehidrasi, takiaritmia atau vasodilatasi. Compliance arteri berkurang, se-hingga mudah terjadi hipertensi sistolik. Sensitivitas baroreseptor berkurang sehingaa menurunkan respons heart rate terhadap stres dan menurunnya kadar renin, angiotensin, aldosteron sehingga mudah terjadi hipotensi.
- Paru dan sistem pernafasan: elastisitas jaringan paru berkurang, kontraktilitas dinding dada menurun, meningkatnya ketidak serasian antara ventilasi dan perfusi, sehingga mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan dia-fragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Menurunnya respons terhadap hiperkapnia, sehingga dapat terjadi gagal nafas. Proteksi jalan nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary berkurang, sehingga berisiko terjadi infeksi dan aspirasi.
- Ginjal: jumlah nefron berkurang, sehingga laju filtrasi glomerulus (LFG) menurun, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat. Respons terhadap kekurangan Na menurun, sehingga berisiko terjadi dehidrasi. Kemampuan mengeluarkan garam dan air berkurang, dapat terjadi overload cairan dan juga menyebabkan kadar hiponatremia. Ambang rangsang glukosuria meninggi, sehingga glukosa urin tidak dapat dipercaya. Produksi kreatinin menurun karena berkurangnya massa otot, sehingga meskipun kreatinin serum normal, tetapi LFG telah menurun.
- Saluran pencernaan: asam lambung sudah berkurang. Motilitas usus berkurang.
- Hati: aliran darah dan oksidasi mikrosomal berkurang, sehingga fungsi metabolisme obat juga menurun.
- Sistem imun: fungsi sel T terganggu dan terjadi involusi kelenjar timus, dengan akibat risiko infeksi.
- Otak: semakin tua terjadi atrofi serebri.
- Hipertrofi prostat menyebabkan retensi urin.
Pada penilaian prabedah perlu memperhatikan keadaan organ-organ yang sudah mengalami proses menua ini. Misalnya terapi cairan harus diperhitungkan lebih teliti mengingat fungsi jantung dan fungsi ginjal yang sudah menurun dan pada usila harus diingat juga bahwa volume cairan tubuh sudah berkurang sehingga mudah terjadi dehidrasi.
Penyakit-penyakit penyerta pada usila harus diperhatikan, karena pasien geriatri umumnya sudah mengidap beberapa penyakit yang berhubungan dengan usia, yaitu: penyakit jantung kronis, hipertensi, penyakit paru obstruktif kronik/menahun, diabetes melitus dan lain-lain. Pada autopsi, 75% dari subyek yang berusia 60 tahun terdapat minimal satu stenosis koroner signifikan dan hanya setengah dari kasus-kasus ini yang bermanifestasi klinis. Begitu juga dari penelitian Framingham, ternyata hampir seperempat dari infark miokard adalah silent. Sedangkan penyakit-penyakit paru merupakan komplikasi utama dan penyebab kematian pasca bedah, seperti pneumonia, aspirasi, emboli paru dan salah satu faktornya adalah rokok dan penyakit paru sebelumnya terutama PPOK (Penyakit Paru Obstruksi Kronik).
Semua penyakit penyerta ini hendaknya diobati atau ditenangkan lebih dahulu dan selama operasi harus juga ikut dimonitor dan diatasi. Penanganan selama operasi ataupun pascabedah, harus memperhatikan kondisi organ-organ yang sudah menua ini, misalnya pemberian Anti Inflamasi Non Steroid (AINS) per oral dapat mengakibatkan pendarahan lambung, walaupun operasinya berjalan sukses.

D. Aspek Anestesi pada Pasien Usila
Anestesi dapat menyebabkan dilatasi vena, merangsang masuknya cairan ke dalam rongga ketiga (third space) dan juga menekan fungsi jan-tung. Secara umum angka kematian akibat operasi tergantung dari empat faktor risiko utama, yaitu:
- Usia
- Penyakit penyerta
- Prosedur bedah
- Perawatan perioperatif termasuk tindakan anestesi.

Mengenai usia tua, terdapat hubungan antara usia tua, penurunan fisiologis karena proses menua dan penyakit, tetapi penurunan fisiologis ini tidak semua sama pada setiap usila. Faktor yang lebih penting dibandingkan faktor usia adalah penyakit penyerta. Dari penelitian 2391 kematian pada 108,878 pasien yang dianestesi dan menjalani operasi elektif, ternyata gagal jantung kongestif meningkatkan angka kematian sebesar 25 kali, gagal ginjal kronik sebesar 15 kali, penyakit jantung koroner 12 kali dan PPOK sebesar 8 kali. Makin lama dan lanjut derajat sakitnya, makin tinggi risikonya.
Jenis operasi juga menentukan angka mortalitas, misalnya risiko operasi major vascular dan torakotomi lebih tinggi daripada operasi prostata, mata. Di klinik Mayo, angka kematian setelah 2 hari pasca bedah pada pasien usila > 90 tahun dengan n = 301, pada operasi mayor vaskular sebesar 20%, torakotomi 12,5%, intra abdominal 3.8–6.7%, sedangkan operasi TUR dan mata 0%.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada perioperative care pasien usila, adalah:
- Rehidrasi, bila terjadi dehidrasi
- Gangguan saluran cerna diatasi
- Mengatasi sepsis
- Mengatasi pendarahan (blood loss) bila ada
- Mengatasi edem pada gagal jantung kongestif
Selain itu dalam rangka manajemen anestesi ada prinsip dasar yang juga harus diperhatikan dalam penanganan pasien usila, yaitu mengenai:
- Dosis obat, fisiologi setiap pasien, hemodinamik, hipotermia, jenis anestesi, monitoring, gejala- tanda klinik dan outcome, informed consent.
E. Penilaian Prabedah Kasus Geriatri
Setelah lolos dari penilaian klinis dan penilaian pemeriksaan penunjang terhadap organ-organ tadi, berikut dengan perhatian khusus terhadap kondisi proses menua dan penyakit-penyakit penyertanya, maka sekarang perlu dilakukan penelitian terhadap pemeriksaan khusus geriatri berupa skor ADL dan tes mental, dan juga penelusuran kehidupan dirumah.
Di sini dipertimbangkan :
- Kejelasan indikasi operasi dan tujuannya.
- Progresivitas penyakit dan keterbatasan yang diakibatkannya.
- Risiko operasi
- Kemungkinan timbul penyakit baru atau penyulit
- Apakah perbaikan kualitas hidup akan benar tercapai setelah operasi
- Kebutuhan pasien untuk mempertahankan secara maksimal aktivitas dan produktivitasnya
- Dana yang juga ikut berperan bagi sebagian besar masyarakat kita.
Penilaian-penilaian ini tidak saja berlaku untuk operasi elektif, tetapi juga untuk operasi darurat. Tentu saja untuk operasi darurat perlu penilaian segera, walaupun berisiko besar operasi tetap dilaksanakan demi untuk menyelamatkan jiwa.

F. Obat-obat Anestesi
1. Anestesi perinhalasi
a. N2O (dinitrogen oksida)
gas ini haampir tidak berbau, tidak mudah terbakar, sehingga digunakan untuk kombinasi dengan obat anestesi yang lain yang tidak memiliki khasiat analgesic seperti halotan, dan isofluran.
b. Eter
cairan ini tidak berwarna, mudah menguap, mudah terbakar, mudah meledak jika digunakan bersma O2.
c. Haloten
cairan ini tidak berwarna, berbau enak, tidak mudah terbakar, atau meledak. Induksi cepat pada anak.
d. Kloretil
cairan jernih mudah menguap, tidak berbau merangsang, dan tidak mengiritasi jalan nafas. Induksi berlangsung sangat cepat ysitu 2-3 menit dan stadium eksitasi tidak terlihst nyata. Batas keamanan sangat sempit, karena itu sebaiknya dibatasi hanya untuk induksi pada orang dewasa sehat tanpa kelainan sistemik.

e. Trilene
cairan tidak berwarna yang diberi warna biru. Baunya agak merangsang tetapi lebih diterima daripada eter. Tidak boleh digunakan dalam teknik anestesi yang mengunakan penyerap CO2.
2. Anestesi Parenteral
a. Tiopental
sebuk kekuningan berbau belerang dilarutkan dalam air menjadi 25 mg/ml. bersifat sangat alkalis denga pH 11 dan stabil selama 24-48 jam, induksi intravena berjalan cepat, dalam 30-60 detik penderita sudah tidak sadar.
b. Ketamin
batas keamanan sangat lebar, kelebihan dosis hanya menyebabkan tidurlebih lama tetapi tidak menambah dalamnya stadium anestesi. Khasiat analgesik sangat baik.

G. Terapi Cairan
Pencegahan dan intervensi dini adalah terapi paling efektif untuk dehidrasi. Strategi ini dapat dicapai melalui pendidikan atau penyuluhan pasien, keluarga, dan pengasuh orang usia lanjut agar dapat mengidentifikasi pasien geriatri yang berisiko tinggi mengalami dehidrasi dan memahami perlunya intervensi terapi cairan sedini mungkin pada pasien pasien tersebut. Pasien yang berisiko tinggi antara lain pasien dengan status kognitif yang terganggu(demensia atau depresi), status fungsional yang terganggu (imobilitas, instabilitas,gangguan penglihatan), tak mampu minum obat, mengalami gangguan kesehatan seperti diare atau panas (demam). Pada pasien-pasien tersebut, para ahli bahkan menyarankan pemeriksaan natrium serum secara berkala (misalnya 1bulan sekali) agar dapat mendeteksi dehidrasi secara dini.9
Untuk pasien yang mengalami dehidrasi, perlu ditetapkan dulu penyebab hilangnya cairan atau berkurangnya asupan cairan melalui anamnesis yang teliti dan paripurna, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratorium yang sesuai agar dapat diberikan terapi yang tepat. Beratnya defisit cairan harus diukur dengan evaluasi tekanan darah, ortostasis, dan jumlah urin yang keluar. Pengukuran berat badan dibandingkan pengukuran berat badan sebelum dehidrasi (bila diketahui) mungkin bermanfaat dalam menentukan derajat kehilangan cairan.
Terapi cairan pengganti dapat diberikan secara per oral atau intravena secara sendiri-sendiri atau secara kombinasi, tergantung pada tempat pelayanan dan beratnya dehidrasi. Rehidrasi oral diberikan bila defisit cairan ringan, sekitar 1-2 liter. Pemberi-an oralit atau air gula garam dapat digu-nakan sebagai rehidrasi oral. Bila defisit cairan berat atau pasien mengalami gangguan kesadaran, cairan intravena harus diberikan. Penggantian cairan intravena paling baik diberikan di ruang rawat akut di mana dehidrasi dapat dipantau secara ketat.
Langkah pertama dalam terapi dehidrasi hipernatremik adalah mengkoreksi kolaps hemodinamik yang umumnya memberikan gejala seperti hipotensi, ortostasis, dan berkurangnya jumlah urin yang keluar. Terapi awal adalah infus cairan garam hipotonik secara cepat sampai parameter tersebut di atas stabil. Selanjutnya sisa defisit cairan dikoreksi dalam 2-3 hari untuk mencegah gagal jantung. Bila he-modinamik stabil, diberikan setengah dari defisit cairan dalam 24 jam per-tama, sedang volume sisanya diberikan dalam 24 sampai dengan 72 jam berikutnya. Cairan pengganti terbaik adalah Dekstrosa 5% dalam NaCl 0,45%.
Pasien dengan dehidrasi isotonik seyogyakan diberikan cairan NaCl isotonik sebagai cairan pengganti. Selain mengkoreksi defisit cairan, kehilangan cairan yang masih berlangsung harus diganti. Kehilangan cairan tersebut sekitar 2-3 liter per hari pada usia lanjut yang sehat dan mungkin lebih besar lagi bila ada penyakit.
Pengkajian status cairan secara terus menerus harus selalu dilakukan untuk memastikan penggantian cairan yang tepat. Hal ini meliputi pengukuran asupan dan keluaran cairan, berat badan, tekanan darah, denyut nadi, pemeriksaan laboratorium seperti ureum, kreatinin, elektrolit, dan osmolaritas serum. Pencatatan jumlah cairan yang masuk dan keluar dengan teliti penting pula untuk memastikan bahwa pasien tidak kelebihan cairan sehingga dapat terhindar dari volume overload dan hiponatremia.9
Pemberian cairan pengganti pada pasien geriatri harus berhati-hati karena dapat menimbulkan edema paru atau edema otak bila diberikan berlebihan atau terlalu cepat. Pasien dengan gejala sesak napas, ortopnu, mengalami perubahan pola tidur atau confusion yang lebih berat patut dicurigai mengalami kelebihan cairan. Pada kondisi tersebut, diuretik perlu diberikan.10
Untuk pasien yang berobat jalan, dokter seyogyanya menginstruksikan agar pasien mengkonsumsi cairan sekitar 8-10 gelas per hari. Penggunaan diuretik harus selalu dikaji, apakah pasien betul-betul membutuhkan diuretik tersebut. Jika tidak, diuretik mungkin dapat dihentikan karena dapat berperan untuk terjadinya dehidrasi. Namun demikian pasien harus dipantau, apakah ada penambahan berat badan, tekanan darah meningkat, atau tanda-tanda gagal jantung kongestif.1,9



0 komentar:

Poskan Komentar