Minggu, 09 September 2007

Faktor Resiko Mual dan Muntah Pascaoperasi

Mual dan muntah sesudah operasi (PONV) adalah efek samping yang paling sering setelah anesthesia (1), terjadi pada ~ 30% pasien tak terseleksi dan sampai 70% pada pasien dengan resiko tinggi selama 24 jam setelah kegawatdaruratan (2). Angka kejadian ini mungkin akan lebih sedikit pada pembedahan dengan rawat jalan dibandingkan dengan pembedahan dengan rawat inap, tetapi PONV mungkin tidak dikenali pada pasien dengan rawat jalan, dimana pasien cepat terhindar dari kesalahan tindakan medis secara langsung (2,3). Walaupun PONV hampir selalu sembuh sendiri dan tidak fatal (4), itu dapat menyebabkan angka kesakitan, mencakup dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, tegangan jahitan dan dehiscence, pendarahan dan hipertensi pembuluh darah, ruptur esofagus, dan perawatan jalan nafas, walaupun jarang adanya komplikasi yang berat (5,6). Setiap episode muntah terjadi paling lambat dari ruang pemulihan ~ 20 min (7).


Di dalam pemeriksaan preoperatif, pasien menggolongkan muntah sebagai keluhan yang paling tidak diinginkan dan mual sebagai keluhan nomer 4 yang tidak diinginkan dari 10 keluhan negatif sesudah operasi, nyeri sesudah operasi ada diurutan ketiga di dalam studi ini (8). Di dalam studi yang lain, pasien rata-rata, berkeinginan membayar $ 56 untuk menghindari PONV; meningkat sampai $ 73 dan $ 100 pada pasien yang telah mengalami pengalaman mual dan muntah pasca operasi (9). Karena pasien menganggap PONV sangat tidak mengenakkan, diusulkan manajemen PONV itu, serupa untuk manajemen nyeri, bisa dipertimbangkan (6).
Bagaimanapun, intervensi untuk mencegah PONV tidaklah diperlukan di dalam mayoritas populasi pasien umum yang bahkan tanpa pencegahan, tidak akan menderita gejala ini. Sebagai tambahan, intervensi dapat menyebabkan efek samping dan bisa membutuhkan tambahan biaya (7,10). Lebih dari itu, intervensi mengurangi efikasi, terutama sebagai terapi tunggal (11).
Oleh karena itu, adalah penting memberi intervensi kepada pasien yang hampir bisa dipastikan mengalami PONV (7,10), terutama di dalam kasus dengan terapi kombinasi atau "multimodal manajemen," yang merupakan strategi manajemen paling efektif sekarang tersedia tetapi yang juga yang lebih mahal dan dapat menambahkan efek samping. Pengetahuan faktor resiko PONV adalah penting pada proses ini .
Bagaimanapun juga, pemahaman terkini tentang faktor resiko untuk PONV tidak sempurna, sebagian karena banyak sisa untuk diterangkan tentang pathophysiology dari gejala ini, terutama sekali biologi molekular mereka. Kejelasan tentang pemahaman faktor resiko PONV dan patofisiologinya diperumit oleh banyak faktor alami dari PONV karena keterlibatan berbagai reseptor dan stimuli (12,13). Sedikitnya 7 jenis neurotransmitter didokumentasikan, atau dipercaya berpengaruh di dalam PONV, yakni serotonin, dopamine, muscarine, acetylcholine, neurokinin-1, histamine, dan opioids. Rangsangan vestibular-cochlear, glossopharyngeal, atau nervus vagus juga mungkin adalah yang dilibatkan.
Meskipun begitu, pemahaman faktor resiko PONV telah meningkatkan secara dramatis pada awal 1990an dari studi klinis yang menggunakan stratifikasi dan analisa multivariable statistik canggih. Penggunaan yang lebih luas dari meta-analyses dan tinjauan ulang sistematis juga telah menambahkan pengetahuan. Sebagai tambahan, pengesahan dan pengembangan dari prediksi sistem penilaian berdasar pada hasil dari studi klinis, dan penerbitan percobaan menggunakan sistem penilaian untuk mengalokasikan dan membuat pencegahan, menyediakan bimbingan untuk aplikasi faktor resiko ke praktek sehari-hari.
Tujuan dari tinjauan ulang kwalitatif ini akan meringkas penemuan dari dekade yang lampau dan sebagian riset faktor resiko PONV pada kedua-duanya baik orang dewasa dan anak-anak. Tinjauan ulang terpusat pada kunci studi klinis (berdasarkan pendapat pengarang) menyertakan orang dewasa atau pasien pediatric atau kedua-duanya, menerbitkan di dalam jurnal peer-reviewed, yang mengawasi untuk berbagai variabel, yaitu, karakteristik pasien dan jenis anesthesia atau pembedahan, dan dalam banyak kasus, tidak dilaporkan adanya pemberian profilaksi anti-PONV. Meta-Analyses penting dan tinjauan ulang sistematis juga dibahas. Penerbitan ini dikenali berdasarkan pada pencarian di PubMed® dan Medline® database untuk Januari periode 1990-June 2005 dengan kata kunci "mual dan muntah sesudah operasi " atau "mual sesudah operasi" atau "muntah sesudah operasi" dan "faktor resiko". Penerbitan tambahan dikenali berdasarkan pada dokumen yang ditemukan dalam mencari database dan dari pengetahuan pengaran. Tinjauan ulang saat ini juga mencari untuk menyajikan implikasi klinis dari riset PONV terbaru dan untuk menyarankan jalan mudah untuk penyelidikan lebih lanjut. Tinjauan ulang mulai dengan menjelaskan kunci istilah dan penggolongan PONV.
Definisi dan Penggolongan PONV

PONV meliputi tiga gejala utama yang boleh terjadi secara terpisah atau dalam kombinasi setelah pembedahan. Mual menjadi sensasi subyektif dari suatu tanda akan muntah, dalam ketidakhadiran gerakan otot untuk memuntahkan; ketika memberat, dihubungkan dengan meningkatnya pengeluaran air ludah, gangguan vasomotor, dan berkeringat (14). Muntah atau emesis adalah pengeluaran isi lambung secara paksa melalui mulut. Muntah diakibatkan oleh aktivitas dikoordinir abdominal, intercosta, laring, dan otot pharyng, termasuk kontraksi mundur dari usus, relaksasi fundus lambung, penutup glotis, dan pengangkatan palatum yang lunak. Aktivitas ini dihubungkan dengan peningkatan frekunsi jantung, pernafasan dan dengan berkeringat (15). Retching adalah suatu usaha tidak produktif untuk memuntahkan ( 14). Retching dan muntah adalah gabungan dari episode emesis.
PONV bisa berlangsung dalam episode tunggal atau multipel, yang bisa terjadi dalam menit, jam atau bahkan hari (6). Ini digolongkan sebagai awal, terjadi 2 sampai 6 jam setelah pembedahan, atau terlambat, terjadi sampai 24 atau 48 jam setelah pembedahan. Mungkin dugaan ketiadaan suatu standard cut-off waktu, penggambaran adalah sedikit banyak sewenang-wenang dan berhubungan dengan penempatan pasien pada ketika evaluasi untuk gejala [itu], contohnya, postanesthesia care unit, bangsal bedah atau lainnya, atau rumah. Bagaimanapun, ada dugaan PONV awal dan lambat boleh berbeda sedikit banyak didalam pathogenesis mereka. Penggunaan dari anesthesi yang mudah menguap mungkin suatu penyebab utama PONV awal (5,6). kalau naik kendaraan dan lain-lain dan Gejala Opioid memacu timbulnya gejala dan mabuk kendaraan disebabkan oleh transportasi dari PACU ke bangsal atau dari rumah sakit ke rumah banyak terjadi pada PONV lambat (16-19). Bagaimanapun, sebagian besar, riset PONV telah memusat pada mengidentifikasi faktor resiko diri mereka sendiri dibanding waktu aktivitas mereka.

Faktor Resiko untuk PONV
Ikhtisar
Faktor resiko PONV telah diuraikan di dalam literatur sejak akhir 1800an (20). Biasanya, penyelidikan memusat pada faktor potensi tunggal di satu waktu, dengan tidak ada usaha untuk mengendalikan variabel lain, yaitu, untuk menghitung efek lain yang mungkin dari faktor tambahan (21,22). Didalam studi dengan kelemahan ini, pengaruh yang benar menyangkut faktor resiko yang diselidiki adalah belum jelas.
Zaman modern dalam riset faktor resiko PONV mulai pada awal 1990an, dengan penerbitan studi yang pertama yang mencoba ke secara serempak mengidentifikasi berbagai faktor resiko dan menggunakan model regresi untuk mengendalikan suatu variabel yang luas (21,22). Sedikitnya 20 kunci studi multivariable telah diterbitkan di dalam Bahasa Inggris; mereka diringkas di dalam Tabel 1. Hampir semua studi ini adalah studi prospektif dan bersandar pada analisis regresi fungsi (23). Analisis fungsi regresi menggunakan contoh di mana suatu biner atau dichotomous dependent variabel, yang mana adalah, suatu hasil yang berisikan dua kategori yang mungkin (misalnya, PONV: ya atau tidak), diuraikan sebagai fungsi satu atau lebih variabel mandiri. Analisa fungsi regresi menghasilkan suatu perbandingan rintangan (OR) untuk setiap faktor teruji. OR adalah rasio perbandingan dari kemungkinan dari suatu hasil didalam suatu kelompok dengan faktor resiko yang diberi kepada kemungkinan dari hasil didalam suatu kelompok yang kekurangan faktor itu. Angka statistik yang signifikan dari tiap OR juga ditaksir. Sebagai tambahan, 95% interval kepercayaan (CI) dari OR, misalnya, cakupan nilai yaitu 95% meliputi OR yang dalam studi populasi, adalah dihitung. Ketika batas yang lebih rendah dari 95% CI tentang OR melebihi 1.00, ada sedikit keraguan bahwa faktor yang diberikan meningkatkan resiko PONV. Untuk penjelasan kemunduran fungsi statistik yang lebih rinci penyebab yang terkait, pembaca boleh mengacu pada beberapa acuan yang diterbitkan (23,24).




Penelitian faktor resiko yang potensial sampai sekarang (Tabel 2 dan 3) mungkin digolongkan sebagai pasien-, pembedahan-, atau anesthesia- berhubungan dan ditetapkan; atau variabel, yang dapat dirubah oleh pasien (16,21,25). Kebanyakan pasien dan teknik pembedahan-faktor terkait ditetapkan; beberapa dengan pembedahan lain-faktor terkait dan beberapa anesthesia- faktor terkait adalah variabel.




Penemuan Faktor Resiko Penting
Tabel 2 meringkas penemuan penting dari penelitian faktor resiko. Untuk memudahkan aplikasi penemuan ini ke praktek sehari-hari, Tabel 2 menggolongkan faktor resiko sebagai "penyebab utama," "mungkin," atau "yang dibuktikan" (menurut konsensus para ahli dan pendapat pengarang) seperti halnya oleh hubungan kepada pasien, pembedahan, atau anesthesia.

Faktor-faktor Terkait Pasien
kemungkinan faktor resiko yang paling kuat dikenali adalah jenis kelamin wanita dari pubertas : semua penelitian orang dewasa didaftarkan didalam Tabel 1 (5,17-19,21,22,26-34) disetujui mengidentifikasi pada jenis kelamin wanita sebagai faktor resiko, dan tidak ada studi membantah temuan ini. Semua orang dewasa mengambil resiko membuat sistem angka meliputi faktor ini (Tabel 4). Didalam kebanyakan studi, OR untuk prediksi ini sudah bergerak dari 2.0-4.0, mencerminkan reiko PONV yang ditingkatkan dua kali lipat ke empat kali lipat untuk anak remaja dan orang dewasa wanita (18,21,22,27-29,31,32,34). Prepubescent anak-anak perempuan itu yang kelihatannya kurang ditingkatkan kemungkinan dari PONV (35,36) bisa menyiratkan bahwa resiko berhubungan dengan faktor hormonal. Bagaimanapun, walau beberapa studi awal (37,38) dilaporkan ditingkatkannya kepekaan pada PONV sepanjang minggu pertama dari siklus haid, tahap awal siklus haid telah dibuktikan sebagai faktor resiko oleh suatu studi berikutnya (39) dan didalam suatu tinjauan ulang sistematis (40).


Status bukan perokok telah dikenali sebagai suatu faktor resiko PONV mandiri pada penelitian-penelitian terhadap orang dewasa (17-19,22,27-29,34) seperti mempunyai riwayat PONV dan/atau mabuk kalau naik kendaraan dan lain-lain (5,17,19,21,27-32); untuk menggugah rasa ingin tahu, suatu studi terbaru pada anak-anak juga menemukan riwayat PONV dalam suatu saudara kandung atau orangtua dapat menjadi faktor resiko (36). Telah terjadi sedikit laporan yang berlawanan disana (21,31,32). Status bukan perokok dimasukkan dalam semua tetapi satu orang dewasa mengambil penilaian sistem resiko, dan riwayat PONV atau mabuk kalau naik kendaraan dan lain-lain dalam semua penilaian sistem resiko (Tabel 4). Kebanyakan studi sudah menemukan OR ~ 1.5-2.5 untuk status bukan perokok dan ~ 1.8-3.1 untuk riwayat PONV, mabuk kalau naik kendaraan dan lain-lain, atau kedua-duanya.
Sejumlah peneliti juga sudah mengenali masa kanak-kanak dan dewasa muda sebagai faktor-faktor resiko PONV mandiri (5, 17, 22, 26, 27, 30, 31, 33-36). Sebagai contoh, 2 laporan mencatat a > 10% resiko yang dikurangi untuk tiap-tiap dekade usiapada orang dewasa (17,31). Suatu studi pada anak-anak ≤ 14 tahun ditemukan suatu peningkatan yang tajam pada resiko PONV di sekitar umur 3 tahun, dengan 0.2%–0.8% per tahun meningkat didalam resiko sesudah itu, tergantung pada kehadiran dari faktor-faktor resiko yang lain (36). Bagaimanapun, usia adalah tercakup hanya minoritas dari sistem penilaian resiko (Tabel 4).
Faktor resiko PONV yang mungkin meliputi ASA status fisik lebih baik (19,22) dan riwayat migren (mual sesudah operasi saja) (18,19). Penelitian dewasa ini yang terbaru menemukan angka skala kecemasan yang lebih tinggi pada Spielberger State-Trait Anxiety Inventor atau pada Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale bagian kecemasan menjadi lemah untuk faktor-faktor resiko PONV (OR, 1.01; 95% CI, 1.00-1.02; P= 0.04 dan OR, 1.04; 95% CI, 1.02-1.05; P= 0.02, berturut-turut); pemasukan mereka didalam membuat penilaian sistem resiko penyelidik tidak meningkatkan kekuasaannya untuk membeda-bedakannya (26). Di dalam perbedaan, suatu studi pediatri menemukan kecemasan preoperative tidak begitu signifikan sebagai faktor resiko PONV (41). Suatu meta-analysis PONV setelah pembedahan ginekologis (42) dan penelitian di laboratorium dimasukan setting mabuk naik kendaraan (43) menyatakan bahwa ethnis (Belanda dan Inggris melawan Scandinavia dan Cina atau Asian-American melawan Kaukasia dengan atau African-American, berturut-turut) bisa (adalah) dapat menjadi faktor-faktor resiko PONV. Bagaimanapun, dua studi yang menggunakan analisa multivariable tidak mendukung peran untuk karakteristik ini (26,32).
Di samping tahap awal dari siklus haid, kegendutan telah dibuktikan sebagai faktor resiko pasien yang terkait PONV (44). Menariknya, tinjauan ulang yang sistematis yang menemukan bahwa peningkatan bodi mass index sebagai faktor resiko yang kelihatannya sebagian besar dari membendung "reaksi berantai" tentang 14 tinjauan ulang artikel salah mengutip atau menafsir 4 studi asli.

Faktor-faktor Terkait dengan Pembedahanan
Meningkatnya durasi pembedahan telah menunjukkan untuk menjadi suatu faktor resiko PONV yang berdiri sendiri oleh beberapa penelitian yand diadakan pada orang dewasa (17,19,29,34) atau anak-anak (36). Penelitian pasien rawat jalan menemukan bahwa masing-masing meningkat 30-menit didalam jangka waktu pembedahan telah meningkatkan baseline resiko PONV menjadi 60% (17). Bagaimanapun, walau jenis pembedahan telah dikenali sebagai faktor resiko di dalam banyak laporan (5,17-19,22,25,28,30,33,45-47), statusnya seperti masih sedikit banyak kontroversi; prosedur-prosedur spesifik telah diimplikasi seperti terutama sekali emetogenic kadang-kadang bertukar-tukar antar studi. Jenis prosedur yang mungkin dipandang sebagai faktor resiko meliputi intraabdominal (5,11,17-19,22,25,26,28,30,33,36,45-48), laparoscopi (5,11,17-19,22,25,26,28,30,33,36,45-48), orthopedi, mayor ginekologi (5,11,17-19, 22, 25, 26, 28, 30, 33, 36, 45-48), telinga, tenggorokan dan hidung (THT) (5,11,17-19,22,25,26,28,30,33,36,45-48), gondok (28), payudara (5,11,17-19,22,25,26,28,30,33,36,45-48) dan bedah plastik (5,11,17-19,22,25, 26,28,30,33,36,45-48), seperti halnya bedah saraf (5,11,17-19,22,25,26,28, 30,33,36,45-48), dan, pada anak-anak, memperbaiki hernia (46), adenotonsillectomy (46), strabismus (5,11,17-19,22,25,26,28,30,33,36,45-48), atau bedah penile (5,11,17-19,22,25,26,28,30,33,36,45-48), dan orchiopexy (46). Separuh dari sistem penilaian resiko meliputi jangka waktu pembedahan, dan beberapa menyertakan satu atau lebih jenis pembedahan (Catatan tambahan). Faktor resiko PONV yang mungkin terkait dengan pembedahan meliputi pemberian cairan preoperatif atau intraoperatif yang kurang atau pemberian koloid kristaloid intraoperative (51), ketika suatu volume kristaloid lebih besar dalam suatu pembedahan yang lama dapat mengakibatkan edema jaringan gastrointestinal yang menyebabkan peningkatan angka kejadian PONV.

Faktor Terkait Anesthesia
Banyak variabel terkait anesthesia telah dibuktikan menjadi faktor resiko PONV, mencakup penggunaan anestesi volatile (5,11,34,52), nitro oxida (11,26,34,53), keseimbangan antara anestesi inhalasi dan total intra vena anestesi (11,34,52,54), dan neostigmine dosis besar (» 2.5 mg) (55). pilihan pada anestesi volatile, misalnya, isoflurane lawan sevoflurane lawan enflurane, nampaknya tidak berefek pada resiko PONV (5,11). Penggunaan opioids intraoperative (34,56) atau postoperasi (18,19,21,22,28,29,31,32,57,58) dan dosis besar perioperative (59) dan postoperasi dari obat ini juga dihubungkan dengan PONV (60-63). Bagaimanapun, beberapa penemuan yang berlawanan telah dilaporkan berkenaan dengan opioid sesudah operasi digunakan pada orang dewasa (26), intraoperative atau opioid sesudah operasi menggunakan pada anak-anak (36), atau penggunaan opioid intraoperative pada populasi campuran antara dewasa dan pediatric (5). Menariknya, di samping secara relatif sejumlah besar variabel terkait anesthesia dikenali sebagai faktor resiko, banyak sistem penilaian resiko tidak meliputi manapun, dan sisa dari sistem meliputi hanya sedikit (Tabel 4).
Penggunaan opioids long acting dibanding short acting adalah, paling baik, sebagai faktor resiko PONV yang mungkin. Walaupun sedikit penelitian terbaru yang mengamati hubungan antara penggunaan fentanyl lawan remifentanil sebagai suatu tambahan pada pemeliharaan dengan profofol (64) dengan PONV, sejumlah penelitian yang sama menemukan tidak ada hubungan antara penggunaan alfentanil lawan remifentanil dengan PONV (65). Lebih dari itu, 5199-patient multifactorial multinasional merancang studi intervensi anti-PONV (11) yang gagal untuk membuktikan fentanyl lawan remifentanil sebagai faktor resiko PONV.
Lebih jauh lagi, tetapi belum terlaksana, faktor resiko PONV yang terkait anestesi meliputi jangka waktu anesthesia yang lebih panjang (5,17,22,27,48) atau anestesi umum lawan jenis anesthesia lain, misalnya, regional atau pemberian obat penenang (17,18,66). Bersama-sama dengan penggunaan opioid atau soflurane sesudah operasi, mereka menjadi faktor resiko yang terkait anestesi dengan menggunakan sistem penilaian resiko (Tabel 4). Penggunaan oksigen standard (30%) dibanding yang bersifat tambahan (50% atau 80%) oksigen nampak telah dibuktikan-balik sebagai faktor resiko (11,67-69), di samping bukti awal tentang kebenaran nya (70,71).

Pembatasan Penelitian Modern dan Usulan untuk Penyelidikan Selanjutnya
Walaupun studi terbaru sudah sangat meningkatkan pengetahuan tentang faktor resiko PONV, identifikasi faktor tersebut tidak sempurna (72,73). Lima pembatasan penerbitan riset sampai sekarang harus diingat.
Pertama, ada substansiil gap dalam daftar penelitian faktor resiko potensial (Tabel 3). Penelitian dilanjutkan untuk mendapatkan pendekatan secara epidemiologi, memusatkan pada faktor klinis yang dapat dibedakan. Bagaimanapun, karakteristik geneti dan biologi molekular lain dari pasien belum secara luas diuji, dan bahkan karakteristik klinis tertentu tertinggal dari penyelidikan (Tabel 3).
Sebagai contoh, di dalam pikiran editor (74), Sweeney menyoroti faktor resiko potensial PONV adalah derajat tingkat aktivitas dari cytochrome terpilih P (CYP) enzim hepatocellular 450. Enzim CYP450 memetabolisme banyak obat, termasuk penggunaan anestesi secara luas dan analgesik dan antiemetics (75,76). Semakin besar aktivitas suatu enzim CYP450, semakin cepat metabolisme substansi obatnya. Berdasarkan pada karakteristik itu, individu mungkin dapat digolongkan sebagai "lemah", " intermediate", " luas" atau " ultrarapid" metabolisme terhadap obat (77).
Sebagai tambahan, sintesis enzim CYP450 mungkin dirangsang atau dihambat oleh pengaruh lingkungan. Sweeney telah berspekulasi bahwa efek merokok yang bersifat melindungi terhadap PONV mungkin berhubungan dengan induksi enzim CYP450 oleh hidrokarbon polycyclic aromatik. Hidrokarbon ini adalah komponen " ter" pada asap rokok. Karakteristik klinis lain yang mempengaruhi aktivitas enzim CYP450 , sebagai contoh, konsumsi alkohol, penggunaan obat-obatan seperti cimetidine, erythromycin, atau terfenadine, atau sayur-mayur yang mencakup kubis, kecambah Brussels, kembang kol, atau cabe merah, harus diselidiki sebagai faktor resiko potensial PONV. Lebih lanjut, jenis kelamin dan perbedaan rasial telah didokumentasikan aktivitas enzim CYP450. Usul lain bahwa perbedaan suku bangsa pantas menerima studi lebih lanjut sebagai faktor resiko potensial dari PONV dengan suatu meta-analysis PONV setelah pembedahan ginekologis (42) dan dari mabuk kendaraan dan studi lainnya, di mana pada subyek etnis Cina atau Asian-American lebih peka ke gejala yang disebabkan oleh suatu standardisasi penyokong perputaran prosedur dibanding pada subyek Eropa- atau African-American (43).
Batasan kedua dari penelitian faktor resiko PONV adalah kesulitan dalam mengontrol faktor klinis yang sulit dipisahkan, terutama sekali pada penelitian yang dipusatkan pada satu atau lingkupnya kecil. Sebagai contoh, ahli yang tidak biasa dari ilmu anestesi tertentu atau bedah mungkin menutupi prosedur alami yang akan bersifat emetogenik pada tangan yang kurang terampil (13).
Batasan ketiga dari penelitian terbaru tentang faktor resiko PONV adalah variasi dari hasil dan metode pengumpulan data. Beberapa penelitian telah mempertimbangkan mual dan muntah sebagai hasil secara terpisah, beberapa sebagai hasil kombinasi. Walaupun ada suatu hubungan jelas nyata, hubungan intuitif antara kejadian mual dan muntah, ada perbedaan patofisiologi yang penting antara keduanya. Mual adalah perasaan subyektif dan aktivitas kortek kesadaran; episode muntah adalah reflek otomatis dan sedemikian rupa, diarahkan oleh brainstem (14). Gejala tersebut tidaklah dapat diacuhkan sehubungan dengan : di dalam suatu single-center, 671-studi pasien, Stadler et al. (18) mengamati mual atau muntah tersendiri pada 11% dan 2% pasien, berturut-turut, dan bersama-sama pada 8%. Dalam penelitian, menyertakan 587 orang dewasa (5), 18% dari pasien menderita hanya mual, 4% hanya muntah, dan 22% keduanya.
Penelitian Stadler et al. mengenali kecocokan tapi bukan faktor resiko identik untuk mual atau muntah. Jenis kelamin perempuan, status tidak merokok, penggunaan analgesik morfin pada postoperasinya, anestesi general lawan regional, dan prosedur urological lawan ENT dapat memprediksi sendiri kedua gejala tersebut, tapi prosedur abdominal atau ginekologi lawan ENT dan riwayat migrain dapat memprediksi secara signifikan atau mendekati benar hanya untuk mual (18). Pada sisi lain, beberapa membantah bahwa jarang terjadi muntah postoperasi pada ketidakhadiran mual yang menyatakan bahwa mual postoperatif harus dilihat sebagai gejala untuk potensi terjadinya muntah. Penelitian selanjutnya diperlukan untuk memperjelas hubungan antara kedua gejala.
Lebih dari itu, beberapa studi sudah menggambarkan PONV sebagai gejala yang telah direkam atau disengaja, sedangkan banyak yang lainnya telah dimasukkan dalam definisi gejala melaporkan dalam jawaban atas pertanyaan spesifik. Satu penelitian (34) memakai pembarian antiemetik penolong sebagai kriteria ukuran untuk kehadiran PONV. Banyak penelitian telah mengumpulkan data dengan menanyai pasien tentang gejala spesifik tapi beberapa berpatokan pada tabel tinjauan ulang. Pada penelitian multicenter yang besar mengenai faktor resiko yang mempelajari pokok persoalan, pasien melaporkan PONV jauh lebih sering terjadi dibandingkan yang ditunjukkan pada tabel mereka (22), dan ini dipercayai bahwa tanya jawab secara langsung dan spesifik menangkap persentase yang besar dari insidensi nyata PONV dibanding laporan pasien secara spontan (22,78). Lagipula, beban kerja perawat dan ahli anestesi yang berat mungkin menyebabkan observasi yang rendah dari kejadian muntah (17). Kejadian alami dan keparahan PONV dicatat secara jelas dalam penelitian yang mungkin mempengaruhi akurasi atau kemampuan untuk dipakai dari penemuan faktor resiko ini.
Celah dalam penelitian populasi pasien adalah batasan keempat dari penelitian faktor resiko PONV. Hanya satu studi multivariabel besar dan tunggal yang telah memusatkan pada pasien rawat jalan (17), dan hanya dua yang memusatkan pada anak-anak (36,48). kekurangan ini meningkatkan sedikitnya beberapa pertanyaan tentang kemampuan untuk diterapkan secara umum pada penemuan yang berasal dari pasien dewasa yang dirawat di rumah sakit.
Satu batasan lebih lanjut dari panelitian terbaru tentang faktor resiko adalah kesulitan dalam memisahkan faktor resiko “sebenarnya” dari “pengganti” (21,79). kesulitan ini berhubungan pada kekurangan pengetahuan mengenai patofisiologi PONV dan pada resiko dalam penelitian epidemiologi dari hubungan sebab akibat dan membingungkan. Sebagai contoh, jenis pembedahan tertentu, misalnya, prosedur ginekologi, mungkin memisahkan faktor resiko yang sesungguhnya dari jenis kelamin perempuan. penggunaan opioid postoperasi mungkin memisahkan tingkatan nyeri, atau sebaliknya, dan tipe pembedahan tertentu, misalnya, prosedur bedah tulang pada bahu, juga bisa jadi memisahkan antara penggunaan opioid atau tingkatan nyeri. lamanya pembedahan berlangsung bisa jadi pemisah untuk lamanya anestesi atau sebaliknya. begitu, sekalipun analisis multivariabel mengenali prediksi dari PONV, potensial faktor yang mendasari prediksi itu harus dipertimbangkan ketika menerapkan temuan klinis dalam praktek (79).

Aplikasi Klinis dari Penemuan FaktorResiko
Sistem penilaian.
Sejumlah kelompok sudah mencari tidak hanya untuk mengidentifikasi faktor resiko PONV independent (Tabel 1) tetapi untuk mengembangkan rumusan yang dapat ditentukan terhadap pasien yang menderita mual, muntah, atau kedua-duanya (17,19,21,27,29,36). Mereka sudah memperkenalkan 8 mayor sistem penilaian resiko PONV (Tabel 4 dan Catatan tambahan). Dengan 2 perkecualian (17,36), rumusan ini secara lebih besar meliputi faktor-faktor yang terkait dengan pasien dan hanya 2 rumusan meliputi kedua-duanya faktor terkait anesthesia dan terkait dengan pembedahan (17,26) (Tabel 4).
Sebanyak tujuh dari 8 sistem telah disahihkan dalam populasi tambahan, pusat, atau kedua-duanya, dari semuanya dimana rumusan-rumusan awal telah dikembangkan. Didalam studi yang asli yang memikirkan 4 hal menyangkut sistem penilaian, keseluruhan populasi pasien secara acak dibagi menjadi suatu subgroup "evaluasi", dimana faktor-faktor resiko pertama yang dikenali dan disatukan dalam suatu rumusan, dan subgroup "pengesahan" dimana hal-hal yang signifikan dari faktor-faktor resiko dan akurasi dari sistem penilaian yang kemudian diuji (17,27,29,36). Sebagai tambahan, 6 dari 8 sistem penilaian telah disahihkan dari aslinya pada populasi terpisah (11,28-30,32,80) dan, pada beberapa kasus, juga peneliti lain (1,31,48,81).
Akurasi dari sistem penilaian PONV, yang itu adalah kemampuan mereka untuk dengan tepat membeda-bedakan antara pasien yang akan atau tidak akan menderita PONV, telah paling umum diuji melalui kalkulasi dari area dibawah pemberian sistem kurva operasi penerimaan karakteristik (ROC). Kurva ini meletakkan sistem penilaian nilai true-positive (sensitivitas) melawan nilai false-positive (1- spesifisitas). Area di bawah kurva menggambarkan nilai antara 0 dan 1. Suatu area di bawah kurva ROC 0.50 menandakan sistem penilaian benar separuh dari waktu, yaitu., adalah tidak lebih baik daripada menebak. Suatu area 1.0 menandakan bahwa sistem penilaian benar 100% tentang waktu.
Memberikan batasan diskusi sebelumnya dari penelitian faktor-faktor resiko PONV, seperti halnya membatasi kekuatan statistik dari prediksi mengenali sampai sekarang (ORs secara umum 1.5-3.0) (79), adalah tidak mengejutkan vahwa sistem penilaian sudah menunjukkan ketelitian yang lemah sampai kuat, yaitu., area di bawah kurva ROC berkisar antara 0.56-0.785 (Catatan tambahan). Dengan kata lain, sistem penilaian ini mencapai 12%-57% peningkatan relatif diatas cara kira-kira.
Disamping pembatasan didalam akurasi dari sistem penilaian resiko PONV, penggunaan mereka ke intervensi antiemetic telah menunjukkan penurunan secara signifikan berkurangnya insidensi timbulnya PONV secara keseluruhan dan terutama sekali didalam populasi pasien resiko tinggi, ketika menghindarkan biaya dan efek samping potensi antiemesis profilkasi pada individu resiko rendah. Sebagai contoh, didalam suatu studi terbaru (n=162) menyertakan orang dewasa yang dirawat di r.s. yang mengalami pembedahan dibawah anesthesia umum di beberapa bagian, insidensi keseluruhan timbulnya PONV dalam 24 jam setelah pembedahan telah dikurangi dari yang diharapkan 47% imenurut riwayat mejadi 36%, 23% relative berkurang (82). Studi yang lain didalam populasi serupa (n=428) dicapai pengurangan yang signifikan secara keseluruhan jumlah PONV dalam 24 jam setelah pembedahan dari 49.5% menurut riwayat menjadi 14.3% (P< 0.001), 71% relative berkurang (83). Lebih dari itu, penggunaan sistem penilaian (kombinasi faktor resiko) telah ditunjukkan untuk mempunyai suatu kuasa yang besar dalam membeda-bedakan dibanding penggunaan dari satu faktor resiko (80). Apfel et al. (29) membuat prediksi sistem penilaian sederhana PONV yang lebih akurat secara signifikan dibandingkan melakukan dengan satu faktor resiko sisi pembedahan atau riwayat PONV atau mabuk kendaraan,: area di bawah kurva ROC adalah 0.68 (95% CI, 0.66-0.71) untuk sistem penilaian isederhana melawan 0.53 (0.50-0.56) untuk pembedahan dan 0.58 (0.56-0.61) (P< 0.001) untuk riwayatPONV atau mabuk kendaraan.
Berdasarkan akurasi belum ada yang dapat membuat sistem penilaian sebagai "standar emas". Peningkatan yang utama pada sistem penilaian sudah terdiri dari penyederhanaan dan, karenanya, meningkat user-friendliness, dibanding peningkatan capaian. Koivuranta et al. (19), Apfel et al. (29), dan Eberhart et al. (36) menemukan bahwa penghilangan dari konstanta dan koefisien diperoleh dari kemunduran fungsi peraga hanya minimal, jika sama sekali, mengurangi akurasi sistem penilaian. Sebagai tambahan, Koivuranta et al. dan Apfel et al. datanglah ke counter-intuitive kesimpulan bahwa pemasukan lebih dari beberapa faktor resiko tidak mencapai peningkatan didalam akurasi. Apfel et al. berspekulasi bahwa pengamatan belakangan mungkin bisa dihubungkan dengan jumlah yang terbatas dari prediksi faktor-faktor yang diidentifikasiyang dapat diterapkan ke populasi lainnya (28).
Begitu untuk orang dewasa, Apfel et al. (29) dan Koivuranta et al. (19) telah mampu menciptakan penyederhanaan sistem penilaian yang memindahkan keberatan dari prediksi dan menggunakan hanya 4 dan 5 faktor resiko, berturut-turut (Tabel 4, Catatan tambahan). Baru-baru ini, Eberhart et al. (48) telah menciptakan 4-item menyederhanakan sistem penilaian untuk anak-anak. Van den Bosch et al. (26) sudah mengambil suatu sedikit banyaknya pendekatan berbeda yang bisa karekteristikan seperti "semi-simplification."Sistem penilaian mereka juga menghilangkan kostanta atau koefisien, dan berisi hanya 5 items. Bagaimanapun, dibanding penilaian masing-masing item 0 atau 1 ("tidak" atau "ya"), sistem menugaskan titik nilai berbeda untuk menilai ke variabel alternatif tertentu pada masing-masing item, dengan demikian suatu nomogram diperlukan untuk penggunaan sistem (Catatan tambahan). Eberhart et al. (48) dan van den Bosch et al. (81) mereka sudah memikirkan sistem penilaian yang baru sebab mereka menemukan apa yang mereka nilai untuk menjadi kuasa membeda-bedakan seara relatif tentang rumusan-runmusan yang ada pada pasien pediatrik (0.56-0.65) atau pada pasien dewasa mereka mengalami suatu cakupan prosedur yang luas (0.63-0.66), berturut-turut (Catatan tambahan).
Sistem penilaian yang disederhanakan menyingkirkan banyak kalkulasi dan dapat mengurangi ruang lingkup dari rincian riwayat yang diperlukan tapi telah menunjukkan persamaan atau kemampuan membedakan dibandingkan dengan formula yang lebih komplek (1,28,31). Ini telah dilihat pada perbandingan sistem penilaian yang diterbitkan, walaupun terbatas jumlahnya. Perbandingan tersebut juga telah memberikan beberapa perbedaan dalam tingkat kebenarannya diantara berbagai sistem. Pada dewasa, sistem Koivuranta et al. (19) yang disederhanakan telah menunjukkan nilai prediksi yang lebih tinggi secara statistik dibandingkan sistem Pallazo dan Evan yang tidak disederhanakan (21) (0.71 lawan 0.68 untuk mual postoperasi; P=0.007 dan 0.70 lawan 0.64 untuk muntah postoperasi; P<0.05) (28) dan area yang luas menurut urutan angka di bawah kurva ROC (0.66 lawan 0.63) dibandingkan sistem Apfel et al. yang disederhanakan (29). Pada anak-anak, sistem Koivuranta et al. yang disederhanakan memiliki area yang lebih luas secara signifikan di bawah kurva ROC (0.61) dibandingkan sistem Pallazo dan Evans (0.56; P<0.001) atau sistem Apfel et al. yang disederhanakan (0.58) atau tidak disederhanakan (0.59) (P<0.003 untuk kedua sistem Apfel et al.) (48). pada dewasa, sistem Apfel et al. yang disederhanakan memperlihatkan akurasi yang besar secara signifikan dibandingkan formula Pallazo dan Evans (0.68 lawan 0.64, P<0.05 untuk PONV dan 0.73 lawan 0.68 untuk muntah postoperasi, P=0.005, secara berturut-turut). sistem Apfel et al. yang disederhanakan menunjukkan akurasi yang lebih besar secara signifikan dibandingkan formula Sinclair et al. yang tidak disederhanakan (17) pada satu penelitian dewasa (0.71 lawan 0.64; P=0.008), tapi sistem Sinclair et al. memiliki area yang lebih luas secara signifikan di bawah kurva ROC dibandingkan sistem Apfel et al. manapun pada penelitian anak-anak (0.65 lawan 0.59 atau 0.58; P< 0.003) (48). pada penelitian anak-anak tersebut, sistem Sinclair et al juga memiliki kemampuan besar untuk membedakan secara signifikan dibandingkan formula Pallazo dan Evans (0.65 lawan 0.56; P,0.001). dalam menilai perbandingan ini, harus diingat dalam pikiran bahwa tidak seperti sistem yang lain, formula Sinclair et al. telah dibuat pada pasien rawat jalan tapi semua perbandingannya pada pasien rawat inap.
Diambil secara keseluruhan, perbandingan tersebut menyatakan bahwa untuk pasien rawat inap, Penyederhanaan sistem oleh Koivuranta et al.(19) barangkali lebih akurat, tapi tidak lebih akurat dibanding penyederhanaan oleh Apfel et al. (29) atau yang asli (27) atau sistem Sinclair et al. (17). Keempat sistem ini bagaimanapun juga nampak lebih tinggi dari formula Palazzo dan Evans (21). Perbandingan tersebut juga menyatakan bahwa penggunaan sistem penilaian yang berbeda untuk pasien rawat inap yang dewasa lawan pediatri bisa meningkatkan akurasi.
Kesimpulannya, aku mempercayai keakuratan mereka, dan, yang lebih penting, kesederhanaan sehubungan dengan sistem penilaian yang lain membuat sistem penilaian Koivuranta et al. (19) atau Apfel et al. (28) yang disederhanakan sekarang ini lebih dipilih untuk digunakan pada dewasa, terutama pasien rawat inap, dan penyederhaan sistem Eberhart et al. (36) sekarang ini lebih dipilih untuk digunakan pada anak-anak, terutama pasien rawat inap. Bagaimanapun juga, harus dicatat bahwa sistem penilaian ini hanya memiliki keakuratan yang moderat pada kemampuan prediksinya.

Keterlibatan Secara Klinis dan Riset
Penelitian faktor resiko yang multivariabel dan modern telah memperkuat kepercayaan pada multifaktorial alami dari PONV dan menuju pada suatu pengembangan yang disebut “pendekatan multi modal” menuju tema yang lebih baik (52,84). Perubahan yang diutamakan dalam pendekatan multimodal adalah kepercayaannya pada pengurangan faktor resiko, misalnya, menghindari penggunaan anestesi volatil, sebagai tambahan untuk pencegahan dengan antiemesis.
Sepanjang penerapan penemuan faktor resiko untuk manajemen PONV, pendekatan “alur keputusan” telah didukung di mana pasien dibagi dalam populasi “rendah”, “moderat”, “tinggi”, atau resiko sangat tinggi” berdasarkan pada jumlah atau faktor resiko alami mereka atau nilai mereka berdasarkan rumus yang ada (2,85,85).Konsensus membuktikan bahwa pencegahan dengan antiemetik adalah tidak efektif pada pasien dengan resiko rendah (<10% atau <20% dari resiko yang diharapkan). dan sesuai pada pasien lainnya. Konsensus juga membuktikan bahwa antiemetik profilaksi mungkin baik pada pasien dengan resiko moderat, resiko tinggi, atau resiko sangat tinggi dengan kombinasi obat dari jenis antiemetik yang berbeda atau intervensi farmakologi ditambah nonfarmakologi (misalnya, akupuntur), dengan manajemen multimodal, atau dengan keduanya (7,11,87) [(88-94)].

0 komentar:

Poskan Komentar