Adenokarsinoma Renal merupakan 3% dari keganasan pada usia lanjut dan 90-95 % dari neoplasma yang mengenai ginjal, ditandai dengan kekurangan tanda-tanda awal, manifestasi klinik yang bermacam-macam, dan resisten terhadap radiasi dan kemoterapi dan jarang tetapi memberi respon terhadap imunoterapi seperti dengan interferon alfa dan interleukin 2, pada jaman dulu tumor dipercaya berasal dari glandula adrenal, oleh karena itu istilah hipernefroma lebih sering dipakai(1).
II.1. Definisi
Adenokarsinoma ginjal merupakan keganasan yang berasal dari epitel tubulus proksimal ginjal, sebagian besar merupakan clear sel karsinoma, sebagian chromophilik, chromophobik, oncocytoma, dan sebagian kecil ductus collectivus(1,2).
II.2. Anatomi
Ginjal merupakan merupakan organ yang terletak di belakang abdomen atas, di belakang peritoneum, didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar- transversus abdominis, quadratus lumborum dan psoas mayor, ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal, kelenjar adrenal terletak diatas kutup masing- masing ginjal, pada orang dewasa ginjal panjangnya 12-13 cm, lebarnya 6 cm dan beratnya antara 120-150 gram, ukurannya tidak berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh, 95 % orang dewasa memiliki jarak antar kutup ginjal antara 11- 15 cm, perbedaan panjang dari kedua ginjal yang lebih dari 1,5 cm atau perubahan bentuk merupakan tanda penting karena kebanyakan kasus penyakit ginjal dimanifestasikan dengan perubahan struktur, permukaan anterior dan posterior kutup atas dan bawah sertab pinggir lateral ginjal berbentuk konveks sedangkan pinggir medialnya berebentuk konkaf karena adanya hilus, ada beberapa struktur yang keluar masuk ginjal melalui hilus antara lain adalah arteri dan vena renalis, saraf dan pembuluh getah bening, ginjal diliputi oleh kapsula fibrosa yang tipis mengkilat yang berikatan longgar dengan jaringan di bawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal., potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu korteks dibagian luar dan medulla dibagian dalam, medulla dibagi-bagi menjadi baji segitiga yang disebut piramid, piramid-piramid tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebut kolom bertini, pyramid-piramid tersebut tampak bercorak karena tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila dari tiap piramid membentuk apa yang dinamakan duktus papilaris bellini yang terbentuk dari persatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul, setiap duktus papilaris masuk kedalam suatu perluasan ujung pelvis ginjal berbentuk seperti cawan yang disebut kalik minor, beberapa kalik minor bersatu membentuk kalik mayor, yang selanjutnya bersatu membentuk pelvis ginjal, pelvis ginjal merupaka reservoar utama sistem pengumpul ginjal, ureter menghubungkan pelvis ginjal dengan kandung kemih(3).
II.3. Epidemiologi
Frekuensi
Di amerika serikat :
Insidensi adenokarsinoma ginjal adalah 3 % pertahun, kurang lebih 31000 kasus baru timbul pada tahun 2000 dan lebih dari 11900 individu yang terkena mati, peningkatan terbesar adalah di Afrika Amerika(1,2).
Internasional :
Kematian akibat adenokarsinoma ginjal di seluruh dunia adalah 100.000 pada tahun 2001
Kematian dan Kesakitan
Adenokarsinoma ginjal adalah penyebab kematian keenam yang disebabkan oleh kanker, kemampuan bertahan hidup 5 tahun dilaporkan oleh Robson pada tahun 1969, dimana 66 % untuk stadium 1, 64 % untuk stadium 2, 42 % untuk stadium 3 dan 11 % untuk stadium 4, terkecuali untuk stadium 1, angka ketahanan hidup tidak berubah untuk beberapa decade. (1,2,4)
RAS
Adenokarsinoma ginjal lebih sering diderita oleh orang eropa utara (Skandinavia) dan amerika utara daripada orang Asia dan Afrika.
Di Amerika insidensi telah ekuivalen atau sama antara kulit putih dan afrika Amerika, tetapi insidensi orang Afrika Amerika atau orang Negro meningkat cepat.
SEX
Adenokarsinoma ginjal prevalensinya atau angka kejadiannya 2 kali pada pria dibanding wanita.
UMUR
Terjadi lebih sering pada dekade ke empat ke dekade keenam dari kehidupan, penyakit ini dilaporkan mengenai usia lebih muda yang memiliki predisposisi familial
II.4. Etiologi
Sel, lingkungan, genetik dan factor- factor hormonal telah dipelajari merupakan penyebab yang mungkin untuk adenokarsinoma ginjal :
- Merokok memiliki faktor resiko ganda dan memberi kontribusi sepertiga dari seluruh kasus, resiko tampak dari peningkatan jumlah dosis ketergantungan merokok
- Kegemukan adalah factor resiko lain, pada wanita peningkatan berat badan ada hubungan linier dengan peningkatan resiko
- Faktor lainnya dihubungkan dengan perkembangan dari penyakit termasuk sbb:
§ Hipertensi
§ Terapi estrogen yang tidak tepat
§ Pekerjaan yang memberi Pajanan dari produk-produk petroleum, pelarut, besi-besi berat, asbes, emisi tungku arang.
Resiko dari adenokarsinoma ginjal akan meningkat dengan hal sbb:
- Penyalahgunaan dari phenacetin yang berisi analgesik
- Penyakit ginjal kistik didapat dihubungkan dengan insufisiensi ginjal kronik
- Dialisis ginjal
- Sklerosis tuberous
- Transplantasi ginjal : dihubungkan dengan supresi imun
- Penyakit VHL ; penyakit yang diturunkan/diwariskan dihubungkan dengan adenokarsinoma ginjal.(2,4)
II.5. Histopatologi
Adenokarsinoma ginjal dibagi menjadi 5 subtipe :
Clear cell ( 70 % ), Kromofilik (15 %), Kromofobik (5 %),
Oncocitoma (3 % ), duktus kolektivus (2 % ).
Clear cell dengan sitoplasma yang kaya lipid dan glikogen yang merupakan kekhasan yang menunjukkan delesi 3 p
Kromophilik cenderung menunjukkan bilateral dan multifokal dan memiliki trisomi 7 atau 17.
Sel poligonal dan sitoplasma retikuler merupakan kekhasan dari kromophilik dan bukan delesi 3 p
Onkositoma ginjal berisi sel eosinofil, jarang metastasis, tak menunjukkan delesi 3 p atau trisomi 7 atau 17
Karsinoma Ductus kolektivus biasanya tak memiliki karakteristik yang bermacam- macam, dengan tanda-tanda klinis yang agresif, biasanya mengenai pasien-pasien muda dan dapat menunjukkan lokal atau penyebaran yang luas, sel ini memiliki 3 tipe yang berbeda dalam pola pertumbuhannya ; asinar, sarkomatous, tubulopapiler, prognosis buruk(1,2,3).
Tabel. Klasifikasi patologis dari adenokarsinoma renal
| Tipe sel | Penampakan | Pertumbuhan | Asal Sel | Genetik Sel |
| Clear cell | Umum | Asinar/Sarkmtd | Tubulus Proksml | 3p- |
| Kromofilik | Bilateral | Papiler/ srcmtd | Tubulus proksml | +7, +17,- Y |
| Kromofobik | Indolen | Padat/ tblr/ srcmtd | Duct.collctvs | Hipodiploid |
| Onkositik | jrg Mtstss | tumor nest | Ducts collect. | Tak terdeterminasi |
| Duktus kolektifus | Sgt Agrsve | papiler/ srcmtd | Ducts collectvs med | Tak terdeterminasi |
II.6. Gambaran Klinik
Adenokarsinoma ginjal memiliki trias klasik yaitu hematuria makroskopik, nyeri pinggang, dan massa didaerah ginjal, dan ini merupakan tanda bahwa penyakit telah berkembang, 25 – 30 % pasien tanpa gejala, dan adenokarsinoma ginjal ditemukan pada saat pemeriksaan radiologis secara insidental.
Tanda- tanda terumum :
- Hematuria ( 40 % )
- Sakit pinggang ( 40 %)
- Teraba massa pada daerah flank (25 % )
Tanda- tanda dan gejala lain :
- Kehilangan berat badan ( 33% )
- Demam ( 20 % )
- Hipertensi ( 20 % )
- Lemah
- Hiperkalsemia ( 5 % )
- Keringat malam
- Varikokel , biasanya bagian kiri, obstruksi pada vena testikuler ( 2 % dari laki-laki)
Adenokarsinoma ginjal adalah tumor yang unik dan menantang sebab frekuensi dari penampakan sindroma paraneoplastik, yaitu sbb :
Hiperkalsemia, eritrositosis, disfungsi hepar non metastasis (sindroma stanfer), polineuropaty, amiloidosis, anemia, demam, kakeksia, kehilangan berat badan, dermatomiositis, peningkatan sedimentasi eritrosit dan hipertensi yang dihubungkan dengan karsinoma sel ginjal.
Cytokin dihasilkan oleh tumor ( IL- 6, Eritropoietin, Nitric Okside ) menyebabkan kondisi- kondisi paraneoplastik
Resolusi dari gejala- gejala atau abnormalitas biokimia kadang- kadang mengikuti kesuksesan terapi dari tumor primer atau yang telah metastasis.(4,5)
PHISIK
Gross hematuria dengan jendalan seperti cacing mengartikan perdarahan saluran kencing bagian atas, hipertensi, adenopati supraklavikula dan massa di abdominal, 30 % pasien dengan adenokarsinoma ginjal menampakkan metastasis, test fisik dapat termasuk untuk evaluasi untuk penyakit dengan metastasis, organ- organ yang terlibat adalah sbb :
- Paru- paru ( 75 % )
- Jaringan lunak ( 36 % )
- Tulang ( 20 % )
- Hati ( 18 % )
- Kulit ( 8 % 0
- Sistem syaraf pusat ( 8 % )
Varicocel dan temuan paraneoplastik sindrom mengangkat kecurigaan klinik untuk diagnosis(5,6).
II.7. Diagnosis
Diagnosis Adenokarsinoma ginjal dapat kita tegakkan dengan
1. Anamnesa : gejala-gejala Adenokarsinoma ginjal, faktor predisposisi, dan riwayat penyakit dahulu.
2. Laboratorium : - Analisa urine
- CBC dan diffferensiasinya
- Elektrolit
- Profil ginjal
- Test fungsi hati
- Calcium
- Sedimentasi eritrosit
- Waktu protrombin
- APTT
- Test lain yang diindikasikan dengan gejala- gejala yang tampak
3. Studi Image / Pencitraan
Sebagian besar pasien dengan kanker ginjal dapat diketahui dengan cara studi image, nomor dari modalitas diagnostik dipakai untuk evaluasi dari stadium, studi image yang dipakai sbb :
- Urografi ekskretori
- CT Scan
- U S G
- Arteriografi
- Venografi
- M R I
Determinasi massa diginjal merupakan jinak atau ganas dapat sulit dengan studi radiologis, dapat diketahui dengan karakteristrik dari massa di ginjal yang mana tumor jinak dapat dibedakan dengan ya ng ganas.
Ekskretori urografi tidak digunakan untuk evaluasi awal dari massa diginjal sebab sensitivitas dan spesivitas, ukuran tumor sulit dinilai dengan urografi ekskretori CT Scan adalah prosedur pilihan untuk diagnosis stadium kanker, dapat membedakan massa solid dan kistik, suplai dari limfatikus, vena renalis dan vena kava Test dengan ultrasound dapat untuk stadium dan informasi diagnostik, U S G akurat untuk detail dari anatomi dan ekspansi tumor ekstra renal(4,5,6)
II.8 . Klasifikasi
Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan stadium Adenokarsinoma renal yaitu system TNM dan Robson :
Modifikasi menurut ROBSON dari flacks dan Kadesky system tidak rumit dan dipakai dalam praktek klinik, system ini telah digunakan untuk korelasi stadium
Sistem stadium ROBSON sbb:
- Stadium 1- Tumor terbatas dalam kapsul ginjal
- Stadium 2- Tumor invasi kejaringan lemak perinefron tapi didalam fascia gerota
- Stadium 3- Tumor invasi ke vena renalis atau vena kava inferior atau limfonodi regional atau kedua-duanya
- Stadium 4- Tumor invasi dekat dengan viscera (kecuali kelenjar adrenal ipsilateral ) atau distal.
Tumor, Nodul, Metastasis ( TNM), Klasifikasi dibuat oleh AJCC, Hal terpenting dari sistem TNM adalah dapat secara jelas membedakan secara individual dengan penyakit pada nodus local, dalam AJCC, stadium 3A adalah sama dengan metastasis limfonodi local (3 B ), Angka ketahanan hidupnya sama, prognosis pasien dengan stadium 3 A sama dengan stadium 1 dan 2(2,4,5).
Sistem TNM sbb :
- TX. Tumor primer tak dapat dinilai
- T0. Tak tampak fakta-fakta tumor primernya
- T1. Tumor 7 cm atau lebih kecil, terbatas pada ginjal
- T2. Tumor lebih dari 7 cm terbatas pada ginjal
- T3. Tumor pada vena besar atau invasi keglandula adrenal atau perinefron tak melebihi fascia gerota
- T3 a. Tumor invasi keglandula adrenal atau jaringan perinefron tapi tak melebihi fascia gerota
- T3 b.Tumor invasi kevena renalis atau vena kava
- T3 c. Tumor masuk vena ginjal atau vena renalis diatas…
- T4. Tumor invasi melewati fascia gerota
Limfonodi Regional
- Nx. Limfonodi regional tak dapat dinilai
- N0. Taka ada metastasis kelimfonodi regional
- N1. Metastasis pada 1 limfonodi regional
- N2. Metastasis pada > 1 limfonodi regional
Metastasi jauh ( M )
- MX- Metastasis jauh tak dapat dinilai
- M0- Tak ada metastasi jauh
- M1- Metastasis jauh
Stadium AJCC ;- Stadium 1 AJCC- T1 N0 M0
- Stadium 2 AJCC- T2 N0M0
- Stadium 3 AJCC-T1-2, N1M0 atau T3a-c, N0-1,M0
- Stadium 4 AJCC-T4 atau T, N2, M0 atau T, N, M1.
FARMAKOTERAPI
Farmakoterapi untuk memacu remisi, mereduksi morbiditas, mencegah komplikasi (1,4)
Kategori obatnya adalah sbb :
1. Nama obat : Aldesleukin (Proleukin )-IL-2, Faktor pertumbuhan sel T, activator sel T dan sel natural killer, berefek pada pertumbuhan tumor dengan aktivasi sel limfoid invivo, tanpa mempengaruhi proliferasi sel tumor secara langsung.
Dosis dewasa : 600.000- 700.000 IU/kg atau perprotokol
Dosis untuk anak : tak disebutkan
Kontraindikasi : Hipersensitivitas, perhatian : pada penderita penyakit jantung, paru, sistem saraf pusat, hepar, ginjal.
Interaksi : Kortikosteroid akan menurunkan efek antitumornya, NSAID meningkatkan terjadinya sindroma kebocoran kapiler, dan akan berpotensiasi efeknya apabila diberikan bersama dengan obat antihipertensi.
Kehamilan : obat ini tak aman pada kehamilan
Hati-hati : perhatian pada pasien jantung, paru, sistem saraf pusat, hepar, dan kerusakan ginjal, dapat menyebabkan sindrom yang mirip dengan sepsis yang berakibat pada kebocoran kapiler , efek toksik lainnya adalah menyebabkan sindroma seperti flu, demam, kedinginan, lemah, infeksi, mielosupresi, toksik pada hepar, temuan kelainan neurologis dan neuropsikiatrik, hipotensi, eritema, urtikaria, kelainan fungsi tiroid, seperti hipertiroid, dan hipotiroid, dosis tinggi dari IL-2 untuk treatmen dapat menyebabkan kematian.
Nama Obat : Interferon alfa 2a ( Roferon A) dan 2b ( Intron A)- interferon adalah glikoprotein alami dengan antiviral, antiproliferasi dan perangsang sistem imun, obat ini memiliki efek antiproliferasi secara langsung pada tumor ginjal, menstimulasi sel mononuclear dari tubuh, dan menampakkan histokompatibilitas mayor terhadap komplek molekul
Dosis Dewasa : 6 juta IU/ m2 atau perprotokol
Dosis Anak : Tak disebutkan
Kontraindikasi : dilaporkan menyebabkan hipersensitivitas, vaksinasi dengan vaksin hidup selama dan untuk 3 bulan terapi
Interaksi : menghambat efek antitumor dari cyklofosfamid, meningkatkan efek dari phenitoin dan fenobarbital, dengan teofilin akan meningkatkan toksisitas, dengan cimetidin akan menigkatkan efek antitumor, dengan zidovudin dan vinblastin akan meningkatkan toksisitas
Kehamilan : keamanan untuk pemakaian selama kehamilan belum tercatat
Hati-hati perhatian pada metastasis di otak, insufisiensi hepar dan ginjal yang berat, seizure, multiple sclerosis, system saraf pusat yang kompromise, efek toksik utama adalah sindroma seperti flu, lemah, anoreksia, somnolen, confuse, depresi, mielosupresi, peningkatan ringan dan transien dari serum transaminase, proteinuria ringan, hipokalsemia, gagal ginjal akut, sindroma nefrotik, alopesia, pruritus, iritasi tempat suntikan, sakit dada, aritmia, gagal jantung kongestif, impotensi, penurunan libido, ketidakteraturan menstruasi, peningkatan insidensi aborsi spontan.
Nama Obat : Vinblastin (Velban, Alkaban- AQ) – Vinka Alkaloidde dengan efek sitotoksik , spesifik pada tubulin, mencegah polimerisasi, dari tubulin dimmer, mencegah pembentukan mikrotubulus.
Dosis Dewasa : sama perprotokol
Dosis anak : tak disebutkan
Kontraindikasi : dilaporkan menyebabkan hipersensitivitas, pemakaian IT dapat menyebabkan kematian , penekanan yang berat pada sumsum tulang, infeksi bakteri yang tak terkontrol.
Interaksi : dapat mereduksi tingkat fenitoin dalam plasma, dengan mitomycin –c dapat menyebabkan peningkatan toksisitas yang signifikan.
Kehamilan : tidak aman pada kehamilan
Hati- hati : pemakaian secara IT dapat menyebabkan kematian, batas dosis toksik dapat menyebabkan mielosupresi, efek toksik lainnya adalah nausea, vomitus, alopesia, efek neurologis, kerusakan kulit local ( apabila ekstravasasi ).
Nama Obat : Gemcitabin ( Gemzer )- analog dengan cytidin. Setelah metabolisme intraseluler untuk nukleotid aktif, menghambat RNA reduktase dan bersaing dengan deoxy cytidine triphospat untuk inkorporasi kedalam DNA
Dosis Dewasa : Sama dengan protocol
Dosis anak : tak disebutkan
Kontraindikasi : dilaporkan menyebabkan hipersensitivitas
Interaksi : tak dilaporkan
Kehamilan : tak aman pada kehamilan
Hati-hati ; dapat menyebabkan mielosupresi ( trombositopenia ), efek toksik seperti sindroma seperti flu, abnormalitas dari lft, rash makulopapuler, pruritus, nausea, vomitus, dyspnea, hematuria, proteinuria, dan sindroma hemolitik uremik.
Nama Obat : 5- Fluoro Urasil ( Adrucil)- Antimetabolit Pirimidin fluorinat yang menghambat thymidilat sintase dan bercampur dengan RNA sintase dan fungsi telah spesifik dalam sel siklus dengan aktivitas fase S menghambat thymydilat sintase dengan metabolit 5 fu f- dump.
Metabolit FUTMP inkorporat kedalam DNA, menyebabkan alterasi dari proses RNA dan menghambat sintesis DNA.
Dosis dewasa : sama perprotokol
Dosis anak : tak disebutkan
Kontraindikasi :dilaporkan menyebabkan hipersensitifitas, status nutrisi yang buruk, mielosupresi.
Interaksi : meningkatkan resiko perdarahan dengan antikoagulan, NSAID, platelet inhibitor, agen trombolitik, imunosupresan lain yang eksaserbasi menyebabkan toksisitas pada sumsum tulang; Leucovorin menyebabkan toksisitas dan aktivitas antitumor ketika diberikan sebelum 5- FU ; analog antifolat ( Metotrexate dan Trimetreksate ) meningkatkan pembentukan 5-FU metabolit: thymidine dan uridine menyebabkan toksik pada tubuh.
Kehamilan : tak aman pada kehamilan
Hati-hati : mual, ulkus pada mulut dan gastrointestinal, depresi sistem imun, gangguan hemopoiesis ( supresi sumsum tulang ), dapat terjadi : efek toksik utama termasuk mielosupresi, mucositis, diare, rasa metal pada mulut, sindroma hand- foot, alopesia, dermatitis, meningkatkan pigmentasi, ataksia cerebellar, somnolen, confuse, seizure, jarang menyebabkan ensefalopati, sindroma chest-pain, perubahan pada ECG, peningkatan enzim jantung, blepharitis, stenosis saluran airmata, kolestasis jaundice dengan stenosis bilier.
Prognosis
Metastasis penyakit menyebabkan peningkatan harapan hidup penderita dengan : 1. Interval bebas penyakit yang panjang antara nefrektomi dan penampakan metastasis, 2. metastasis hanya diparu-paru, 3. status performan yang bagus, 4. jauhnya tumor primer, harapan hidup 5 tahun :
- Setelah nefrectomi secara radikal untuk stadium 1 adenokarsinoma ginjal, kemampuan hidup 5 tahun kira- kira 94 %, dan pasien dengan stadium 2 kira-kira 79 %.
- Ketahanan hidup 5 tahun dihubungkan T1 adalah 95 % dan dengan T2 adalah 88 %, T3 59 %, T4 adalah 20 %.
- Pasien dengan keterlibatan limfonodi regional atau penyebaran ke ekstra kapsuler ketahanan hidupnya adalah 12- 25 % keterlibatan dari vena renal tidak berpengaruh pada prognosis, untuk stadium III B, dengan pembedahan yang efektif yang jauh dari vena renal atau vena kava inferior ketahanan hidupnya adalah 25- 50 %.
- Stadium IV ketahanan hidupnya selama 5 tahun adalah rendah yaitu 0- 20 %.
- Ada 5 faktor yang dipakai untuk memprediksi ketahanan hidup dari pasien dengan metastasis karsinoma renal, factor- factor ini dipakai untuik mengkategorikan pasien dalam 3 group yaitu : pasien dalam resiko baik ( factor resiko 0 ) memiliki kemampuan hidup 20 bulan, pasien dengan resiko intermediet ( 1 –2 faktor resiko ) ketahanan hidup selama 10 bulan, pasien dengan factor resiko yang buruk ( 3 atau lebih factor resiko ) ketahanan hidup hanya 4 bulan, factor- factor yang dipakai untuk menentukan prognosis adalah SBB :
- Status performance yang rendah ( < 80 %)
- Level yang tinggi dari serum laktat dehidrogenase ( > 1,5 dari batas normal )
- Hemoglobin yang rendah ( dibawah batas terendah dari normal )
- Serum calcium terkoreksi yang tinggi ( > 10 mg/ dl )
- Tidak dilakukan nefrektomi sebelumnya.
KESIMPULAN
1. Adenokarsinoma renal merupakan keganasan pada tubulus proksimal ginjal yang sebagian besar adalah clear cell dan sebagian kecil berupa duktus kolektivus.
2. Penyebab dari adenokarsinoma renal adalah sel, lingkungan, genetic, hormonal, merokok, kegemukan, hipertensi, pajanan dari produk petroleum, solven, asbes.
3. Gejala klinisnya adalah hematuria, sakit pada daerah flank, teraba massa pada daerah flank
4. Diagnosis ditegakan dengan gejala klinis, laboratorium, Imaging (pencitraan), CT Scan dan MRI.
5. Terapi yaitu dengan farmakoterapi meliputi : Aldesleukin ( Proleukin 0, Interferon alafa 2 a ( Roferon A dan 2b (Intron A), Vinblastin ( Velban, Alkaban- AQ ), Gemcitabin ( Gemzar ), 5- fluorourasil ( Adrucil ).
DAFTAR PUSTAKA
1. Sachdeva K, MD, Makhoul I, MD, Renal Cell Carcinoma, http://www.emedicine.com.2003
2. R Theodor, Schrock, MD, Ilmu Bedah, Edisi 7, Jakarta : EGC,1991.
3. Price A.S, Wilson M.L, Patofisiologi Konsep-Konsep Klinis Penyakit, Edisi 4, Jakarta, 1995.
4. Sjamsuhidayat R, de Jong W Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Jakarta : EGC,1997.
5. Bukowski M.R, Novick C.A, Renal Cell Carcinoma : Molekuler Biologi, Imunology, and Clinical Management, http: //www.New England Journal Of Medicine.com.2003.
6. Dunphy Englebert J, MD, Way W Lawrence, MD, Current Surgical Diagnosis & Treatment .
Postingan
0 komentar:
Posting Komentar