Karsinoma Rektal

Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas saluran cerna, lebih 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu kanker rektal adalah masalah nutrisi dan kurang berolah raga. Kanker rektal merupakan salah satu jenis kanker yang tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia. Kanker rektal adalah kanker yang menyerang kolon dan rektum. Namun, penyakit ini bukannya tidak dapat disembuhkan. Jika penderita telah terdeteksi secara dini, maka kemungkinan untuk sembuh bisa mencapai 50 persen.³

Gejala kanker rektal adalah darah yang menggumpal dalam satu jaringan cerna, diare atau konstipasi, dan berat badan turun. Selain itu terasa nyeri di abdomen atau rektum, kejang di rektum, dan kelelahan yang berlanjut.^3,6

Setiap waktu, kanker ini bisa menyerang seseorang. Risikonya akan terus meningkat seiring dengan penambahan usia. Data dari Amerika Serikat dan Inggris memperlihatkan, orang yang berusia antara 60 sampai 80 tahun berisiko tiga kali lipat dari kelompok usia lainnya. Mereka yang memiliki riwayat peradangan saluran cerna seperti kolit usus kronis, tergolong berisiko tinggi untuk berkembang menjadi kanker kolorektal. Demikian juga dengan mereka yang memiliki riwayat penyakit kanker tersebut, risiko terkena penyakit ini bisa menyerang pada kelompok usia mana pun di bawah 60 tahun. ³

Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut, seperti kebanyakan tumor ganas lainnya; 90% diagnosis karsinoma rekti dapat ditegakkan dengan colok dubur. Sampai saat ini pembedahan adalah terapi pilihan untuk karsinoma rekti. ^1,2,3,10

 

A. Definisi dan Anatomi

Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada rektum. Rektum terletak di anterior sakrum and coccyx panjangnya kira kira 15 cm. rectosigmoid junction terletak pada bagian akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh peritoneum. Di setengah bagian bawah rektum keseluruhannya adalah ektraperitoneral. Vaskularisasi rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior dan cabang dari arteri iliaka interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemorriodalis internus dan berjalan ke kranial ke vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Ca Recti dapat menyebar sebagai embulus vena kedalam hati. Pembuluh limfe dari rektum diatas garis anorektum berjalan seiring vena hemorriodalos superior dan melanjut ke kelenjar limfa mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rektum dan anus didasarkanpada anatomi saluran limfaini Dinding rektum terdiri dari 5 lapisan, yaitu mukosa yang tersusun oleh epitel kolumner, mukosa muskularis, submukosa, muscularis propria dan serosa. ^1,2,5,11

Gambar 1. anatomi kolon dan rektum

B. Angka Kejadian

Di USA Ca kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi dan nomer dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. Tahun 2005, diperkirakan ada 145,290 kasus baru kanker kolorektal di USA, 104,950 kasus terjadi di kolon dan 40,340 kasus di rektal. Pada 56,300 kasus dilaporkan berhubungan dengan kematian, 47.700 kasus Ca kolon dan 8,600 kasus Ca rectal. Ca kolorektal merupakan 11 % dari kejadian kematian dari semua jenis kanker. ^{1, 4}

Gambar 2. 1 Ca rekti

Diseluruh dunia dilaporkan lebih dari 940,000 kasus baru dan terjadi kematian pada hampir 500,000 kasus tiap tahunnya. (World Health Organization, 2003). Menurut data di RS Kanker Dharmais pada tahun 1995-2002, kanker rektal menempati urutan keenam dari 10 jenis kanker dari pasien yang dirawat di sana. Kanker rektal tercatat sebagai penyakit yang paling mematikan di dunia selain jenis kanker lainnya. Namun, perkembangan teknologi dan juga adanya pendeteksian dini memungkinkan untuk disembuhkan sebesar 50 persen, bahkan bisa dicegah.^1,3,4

Dari selutruh pasien kanker rektal, 90% berumut lebih dari 50 tahun. Hanya 5% pasien berusia kurang dari 40 tahun. Di negara barat, laki – laki memiliki insidensi terbanyak mengidap kanker rektal dibanding wanita dengan rasio bervariasi dari 8:7 - 9:5. ^1,2

C. Etiologi dan Faktor Resiko

Banyak faktor dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker rektal, diantaranya adalah : ^1,2,5,7,8,12

• Diet tinggi lemak, rendah serat
• Usia lebih dari 50 tahun
• Riwayat pribadi mengidap adenoma atau adenokarsinoma kolorektal mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.
• Riwayat keluarga satu tingkat generasi dengan riwayat kanker kolorektal mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat.
• Familial polyposis coli, Gardner syndrome, dan Turcot syndrome, pada semua pasien ini tanpa dilakukan kolektomi dapat berkembang menjadi kanker rektal
• Resiko sedikit meningkat pada pasien Juvenile polyposis syndrome, Peutz-Jeghers syndrome, dan Muir syndrome.
• Terjadi pada 50 % pasien Kanker kolorektal Herediter nonpolyposis
• Inflammatory bowel disease
  • Kolitis Ulseratif (resiko 30 % setelah berumur 25 tahun)
  • Crohn disease, berisiko 4 sampai 10 kali lipat

D. Gejala Klinis

Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal antara lain ialah : ^1,2,5,7,8,12

· Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada feses, baik itu darah segar maupun yang berwarna hitam.

· Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar benar kosong saat BAB

· Feses yang lebih kecil dari biasanya

· Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh pada perut atau nyeri

· Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya

· Mual dan muntah,

· Rasa letih dan lesu

· Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada daerah gluteus.

E. Diagnosis dan Staging

Ada beberapa tes pada daerah rektum dan kolon untuk mendeteksi kanker rektal, diantaranya ialah : ^{1,2,5,7,8,9,12}

1) Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji faecal occult blood test (FOBT) untuk melihat perdarahan di jaringan

2) Digital rectal examination (DRE) dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining awal. Kurang lebih 75 % karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan rektal pemeriksaan digital akan mengenali tumor yang terletak sekitar 10 cm dari rektum, tumor akan teraba keras dan menggaung.

Gambar 3. Pemeriksaan colok dubur pada Ca Rekti

3) Dapat pula dengan Barium Enema,. yaitu Cairan yang mengandung barium dimasukkan melalui rektum kemudian dilakukan seri foto x-rays pada traktus gastrointestinal bawah.

Gambar 4. Pemeriksaan Barium Enema

4) Sigmoidoscopy, yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kakner atau kelainan lainnya. Alat sigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi.

Gambar 5. sigmoidoscopy

5) Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat polip kanker atau kelainan lainnya. Alat colonoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi.

Gambar 6. Colonoscopy

Jika ditemuka tumor dari salah satu pemeriksaan diatas, biopsi harus dilakukan. Secara patologi anatomi, adenocarcinoma merupakan jenis yang paling sering yaitu sekitar 90 sampai 95% dari kanker usus besar. Jenis lainnya ialah karsinoma sel skuamosa, carcinoid tumors, adenosquamous carcinomas, dan undifferentiated tumors.^1,2

Ketika diagnosis rectal cancer sudah dipastikan, maka dilakukan prosedur untuk menetukan stadium tumor. Hal ini termasuk computed tomography scan (CT scan) dada, abdomen, dan pelvis, complete blood count (CBC), tes fungsi hepar dan ginjal, urinanalysis, dan pengukuran tumor marker CEA (carcinoembryonic antigen). ^1,2

Tujuan dari penentuan stadium penyakit ini ialah untuk mengetahui perluasan dan lokasi tumor untuk menentukan terapi yang tepat dan menentukan prognosis. Stadium penyait pada kanker rektal hampir mirip dengan stadium pada kanker kolon. Awalnya, terdapat Duke's classification system, yang menempatkan klanker dalam 3 kategori stadium A, B dan C. sistem ini kemudian dimodofikasi oleh Astler-Coller menjadi 4 stadium (Stadium D), lalu dimodifikasi lagi tahun 1978 oleh Gunderson & Sosin. ^1,2

Pada perkembangan selanjutnya, The American Joint Committee on Cancer (AJCC) memperkenalkan TNM staging system, yang menempatkan kanker menjadi satu dalam 4 stadium (Stadium I-IV). ^1,2,5

1. Stadium 0

Pada stadium 0, kanker ditemukan hanya pada bagian paling dalam rektum.yaitu pada mukosa saja. Disebut juga carcinoma in situ.

2. Stadium I

Pada stadium I, kanker telah menyebar menembus mukosa sampai lapisan muskularis dan melibatkan bagian dalam dinding rektum tapi tidak menyebar kebagian terluar dinding rektum ataupun keluar dari rektum. Disebut juga Dukes A rectal cancer.

3. Stadium II

Pada stadium II, kanker telah menyebar keluar rektum kejaringan terdekat namun tidak menyebar ke limfonodi. Disebut juga Dukes B rectal cancer.

4. Stadium III

Pada stadium III, kanker telah menyebar ke limfonodi terdekat, tapi tedak menyebar kebagian tubuh lainnya. Disebut juga Dukes C rectal cancer.

5. Stadium IV

Pada stadium IV, kanker telah menyebar kebagian lain tubuh seperti hati, paru, atau ovarium. Disebut juga Dukes D rectal cancer

Gambar 7. Stadium Ca Recti I-IV

Tabel 1. CT Staging System for Rectal Cancer*

Stadium	Deskripsi
T1	Intraluminal polypoid mass; no thickening of bowel wall
T2	Thickened rectal wall >6 mm; no perirectal extension
T3a	Thickened rectal wall plus invasion of adjacent muscle or organs
T3b	Thickened rectal wall plus invasion of pelvic side wall or abdominal wall
T4	Distant metastases, usually liver or adrenal

 

*Modified from Thoeni (Radiology, 1981)

Tabel 2. TNM/Modified Dukes Classification System*

TNM Stadium	Modified Dukes Stadium	Deskripsi
T1 N0 M0	A	Limited to submucosa
T2 N0 M0	B1	Limited to muscularis propria
T3 N0 M0	B2	Transmural extension
T2 N1 M0	C1	T2, enlarged mesenteric nodes
T3 N1 M0	C2	T3, enlarged mesenteric nodes
T4	C2	Invasion of adjacent organs
Any T, M1	D	Distant metastases present

*Modified from the American Joint Committee on Cancer (1997)

A. Pentatalaksanaan

Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. Beberapa adalah terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah :

1. PEMBEDAHAN

Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga dilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium kanker, banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy, dan pada kanker rektal, neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal. ^2,7

Tipe pembedahan yang dipakai antara lain : ^1,2,9

• Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapat dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy.
• Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan anastomosis. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker.

Gambar 8. Reseksi dan Anastomosis

• Reseksi dan kolostomi :

Gambar 9. Reseksi dan Kolostomi

2. RADIASI

Sebagai mana telah disebutkan, untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut, radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. Pada penanganan metastasis jauh, radiesi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut, misalnya pada otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable. ^1,2,9

3. KEMOTERAPI

Adjuvant chemotherapy, (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan), dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium II lanjut dan Stadium III). terapi standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. 5-FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen lainnya, levamisole, (meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi bagi leucovorin. Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira – kira 15% dan menurunkan angka kematian kira – kira sebesar 10%. ^1,2,9

B. Prognosis

Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut :

• Stadium I - 72%
• Stadium II - 54%
• Stadium III - 39%
• Stadium IV - 7%

50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih sering terjadi pada. Penyakit kambuh pada 5-30% pasien, biasanya pada 2 tahu pertama setelah operasi. Faktor – faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas - batas negatif tumor. ²

DAFTAR PUSTAKA

1. Hassan , Isaac 2006, Rectal carcinoma, www.emedicine.com
2. Cirincione, Elizabeth 2005, Rectal Cancer,www.emedicine.com

3. Anonim, 2006, Mengatasi Kanker Rektal, Republika online, www.republika.co.id

1. American Cancer Society, 2006, Cancer Facts and Figures 2006, American Cancer Society Inc. Atlanta

1. Anonim, 2006, A Patient’s Guide to Rectal Cancer, MD Anderson Cancer Center, University of Texas.

1. Azamris, Nawawir Bustani, Misbach Jalins., 1997, Karsinoma Rekti di RSUP Dr. Jamil Padang, Cermin dunia Kedokteran no.120

1. Anonim, 2006, Rectal Cancer Facts : What’s You Need To Know, www.healthABC.info

1. Anonim, 2006, Rectal Cancer - Overview, Screening, Diagnosis & Staging, www.OncologyChannel.com

1. Anonim, 2005, Rectal Cancer Treatment , www.nationalcancerinstitute.htm

1. Marijata, 2006, Pengantar Dasar Bedah klinis, Unit Pelayanan Kampus, FK UGM.

11. De Jong Wim, Samsuhidajat R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

12. Mansjoer Arif et all, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Penerbit Buku Media Aesculapius. Jakarta.