PENATALAKSANAAN BENJOLAN TUNGGAL PADA TIROID

I. PENDAHULUAN
A. Embriologi Kelenjar Thyroid
Kelenjar thyroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan. Titik dari pembentukan kelenjar thyroid ini menjadi foramen sekum di pangkal lidah. Endoderm ini menurun di dalam leher sampai setinggi cincin trakhea kedua dan ketiga. Penurunan ini terjadi pada garis tengah. Saluran pada struktur ini menetap dan menjadi duktus thyroglossus yang bermula dari foramen sekum.(1) Pada umumnya duktus ini akan menghilang setelah dewasa tetapi pada beberapa keadaan masih menetap atau lebih sering menjadi lobus piramidalis kelenjar thyroid.(2)

B. Anatomi Kelenjar Thyroid
Kelenjar thyroid terletak di bawah leher terdiri atas dua lobus yang dihubungkan oleh ismus dan menutupi cincin trakhea 2 & 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fascia paratrakhea sehingga gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah kranial. Pengaliran darah ke kelenjar berasal dari a. thyroidea superior (cabang a. carotis eksterna) dan a thyroidea inferior (cabang a. subclavia).
Setiap folikel thyroid diselubungi oleh jala-jala kapiler, jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikuler. (2)


C. Fisiologi Kelenjar Thyroid
Kelenjar thyroid menghasilkan hormon thyroid utama yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah triyodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar thyroid. Yodida inorganik yang diserap oleh saluran cerna merupakan bahan baku hormon thyroid. Zat ini dipekatkan kadarnya 30-40 kali secara selektif di dalam kelenjar thyroid. Yodida inorganik mengalami oksidasi menjadi organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoyodotirosin (MIT) atau diyotirosin (DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 dan T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar thyroid. Sebagian kelenjar T4 dilepaskan ke dalam sirkulasi, sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami deyodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding pre-albumine, TBPA).
Sekresi homorn tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior hipofisis. Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi dan diatur aktifitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi, yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus anterior hipofisis, dan terhadap sekresi hormon pelepas tirotropin (thyrotropin releasing hormone, TRH) dari hipotalamus. Hormon tiroid mempunyai pengaruh yang bermacam-macam terhadap jaringan tubuh yang berhubungan dnegan metabolisme sel.
Kelenjar thyroid juga mengeluarkan kalsitonin dari sel perifolikuler. Kalsitonin adalah polipeptida yang menurunkan kadar kalsium serum, mungkin melalui pengaruhnya terhadap tulang.

D. Latar Belakang
Tonjolan tunggal pada thyroid sering merupakan masalah yang dipertimbangkan dalam pengelolaannya. Masalah tersebut karena kemungkinan adanya neoplasma jinak maupun ganas pada tonjolan tulang.
Banyak variasi angka yang kemungkinan neoplasma pada tonjolan yang ditemukan pada thyroid. Yang jelas semakin baik seleksi diantara penderita, semakin besar persentase neoplasma ditemukan. Dengan penggunaan berbagai alat diagnostik yang beberapa tahun terakhir ini dipergunakan, penemuan neoplasma semakin intensif. Beberapa bantuan pemeriksaan yang dapat membantu diagnostik antara lain scanning thyroid dan tes uptake, ultrasonografi, biopsi jarum dan pemeriksaan lainnya.

II. TINJAUAN PUSTAKA
Kelainan kelenjar thyroid yang berupa gangguan fungsi seperti thyrotoksikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tiroid noduler. Setiap pembesaran kelenjar thyroid disebut struma atau goiter, yang dapat dibagi atas lima kelompok (1) :
1. Struma akibat kekurangan yodium (endemic goiter, simple goiter, colloid goiter).
2. Struma difus dengan hipertiroidisme (penyakit Graves, penyakit Basedow).
3. Struma noduler (multiple colloid adenomatum goiter).
4. Struma akibat proses degenerasi atau peradangan.
5. Struma akibat pertumbuhan neoplasma.
Menurut Robbins yang menyatakan bahwa dari seluruh struma, sepertiganya adalah struma Basedow dan dari duapertiga lainnya, 80% adalah struma noduler, 10% adenoma dan hanya 4% karsinoma.
Yang dimaksud dengan tonjolan tunggal pada kelenjar thyroid adalah tonjolan yang secara klinik dengan pemeriksaan fisik manual hanya teraba tonjolan pada kelenjar thyroid. Kemajuan dalam klinik diagnostik dapat lebih relatif dalam menentukan keganasan maupun neoplasma jinak. Dokter umum sebagai penerima penderita untuk pertama kali dapat melakukan beberapa pemeriksaan dan memberikan pengobatan untuk kasus-kasus yang diperkirakan sembuh dengan pengobatan medikamentosa saja. (4)
Beberapa hal yang mencurigakan keganasan pada pemeriksaan klinik :
a. Tonjolan tunggal pada anak dibawah 12 tahun. Pada usia ini pada anak yang belum mencapai usia prepubertas sangat mencurigakan keganasan.
b. Tonjolan tunggal pada usia tua
Pada usia tua seharusnya kelenjar thyroid tidak membesar lagi, seharusnya sudah menetap atau mengecil. Pembesaran thyroid pada usia tua harus dicurigai keganasan.
c. Tonjolan tunggal pada laki-laki umumnya. Dibandingkan dengan wanita, pada laki-laki rangsangan pada metabolismenya relatif tetap, sehingga rangsangan pada tiroid juga relatif tetap. Tonjolan tunggal pada laki-laki harus ditanggapi lebih berhati-hati.
d. Tonjolan tiroid disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening leher, terutama pembesaran kelenjar getah bening rantai jugular.
e. Tonjolan tunggal tiroid dalam pembengkakan tulang-tulang pipih, terutama tulang tengkorak, sternum atau tulang panggul.
f. Penderita yang pernah mendapat radiasi di daerah leher dan kepala, kemungkinan terjadi setelah lebih kurang 20 tahun kemudian. Sekarang ini sudah jarang ditemukan.
g. Penderita dengan gangguan suara, tonjolan yang terfiksasi harus dicurigai akan keganasan.
Hal-hal yang mengarahkan pada kemungkinan kelainan non neoplasma :
a. Tonjolan tunggal pada thyroid pada masa child bearing age. Umumnya tonjolan timbul setelah melahirkan anak pertama dan jelas membesar setelah kelahiran anak-anak berikutnya. Di Jakarta hal ini sangat terkenal, bila ditanyakan lebih mendetail pada wanita yang bersangkutan sebab lehernya membesar, biasanya diterangkan oleh penderita karena salah mengejan sewaktu melahirkan. Buat seorang dokter keterangan ini cukup menerangkan bahwa hal ini disebabkan, kelainan metabolik selama tidak disertai tanda-tanda lain seperti diterangkan sebelumnya. Kasus ini merupakan bagian dokter umum untuk diobati dahulu.
b. Tonjolan tunggal pada tiroid dengan pembesaran difus pada kelenjar. Secara klinik dapat ditemukan kedua lobus membesar dan salah satu lobus mengandung nodul. Hal juga umumnya disebabkan kelainan metabolik karena rangsangan sentral pada tiroid sehingga terjadi pembesaran.
c. Tonjolan tunggal tiroid pada penderita yang berasal dari daerah endemik. Tonjolan ini mungkin sekali karena kelainan metabolik.
Pemeriksaan pembantu yang dapat membantu menyingkirkan keganasan pada tonjolan tunggal tiroid :
1. Scanning Tiroid
Pemeriksaan ini dapat dilakukan di beberapa kota besar. Hasil pemeriksan ini jangan dianggap oleh dokter sebagai “segalanya” untuk diagnostik kelainan tiroid.
Dasar pemeriksaan ini adalah persentase uptake daripada J131 yang diberikan dan distribusinya pada tiroid. Dari uptake ini diketahui fungsi tiroid apakah hiportiroid, eutiroid atau hipetiroid. Uptake normal dalam 24 jam adalah 15-40%. Dari distribusi jodium dapat diketahui sifat tonjolan tersebut tersebut dan membandingkannya dengan jaringan sekitar. Nodul yang mengadakan uptake lebih banyak dari daerah di sekitarnya disebut hot area dan nodul tersebut disebut hot nodule. Hot nodule jarang sekali disebabkan keganasan.(4) Sebaliknya cold nodule yaitu nodul yang mengadakan uptake lebih rendah dari sekitarnya tidak selalu disebabkan neoplasma, tetapi mesti dihubungkan dengan beberapa hal :
- Bentuk cold area
Bentuk cold area yang berupa moth eaten appearance mencurigakan keganasan.
- Hubungan cold area dengan daerah sekitarnya.
Cold area dengan distribusi jodium yang tidak merata lebih cenderung untuk kelainan metabolik, terutama bila lobus tiroid yang kontralateral untuk membesar.

- Hubungan cold area dengan unsur jenis kelamin
Cold area pada laki-laki usia tua dan anak-anak lebih menambah kecurigaan akan keganasan.
Hal-hal yang dapat menyebabkan cold area :
- Kista.
- Hematom.
- Struma adenomatosa.
- Perdarahan.
- Radang.
- Keganasan.
- Defek kongenital.

Hal-hal yang dpat menyebabkan hot area :
- Struma adenomatosa.
- Adenoma toksik.
- Radang.
- Keganasan.

2. Ultrasonografi
Pemeriksaan ini dapat membantu membedakan kelainan kistik atau solid pada tiroid. Kelainan solid lebih sering disebabkan keganasan dibanding dengan kelainan kistik. Tetapi kelainan kistikpun dapat disebabkan keganasan meskipun kemungkinannya lebih kecil.
3. Pemeriksaan radiologik di daerah leher
Karsinoma tiroid kadang-kadang disertai perkapuran. Ini sebagai tanda yang boleh dipegang.

4. Pemeriksaan fungsi tiroid
Banyak sekali pemeriksaan fungsi tiroid, baik yang mengukur fungsi tiroid langsung ataupun tidak langsung. Beberapa yang dapat dipakai :
a. Pemeriksaan basal metabolic rate (BMR)
Pemeriksaan ini dapat menentukan fungsi metabolisme apakah ada hubungannya dengan hipo, eutiroid atau hipertiroid. Untuk tonjolan tunggal manfaatnaya kurang, karena umumnya kasus-kasus ini eutiroid. Bila ada hipertiroid pada tonjolan tunggal tiroid, hal ini dapat disebabkan adenoma toksik atau nodul otonom, yang merupakan indikasi untuk operasi. (4)
b. Pemeriksaan T3 dan T4
Thyroxine dan triodothyronin adalah hormon yang dihasilkan tiroid dan berfungsi untuk metabolisme.
Peninggian kedua jenis hormon ini ataupun salah satunya dapat meningkatkan fungsi tiroid dan sebaliknya. Penggunaan pemeriksaan ini pada penatalaksanaan tonjolan tunggal pada tiroid manfaatnya lebih kurang seperti pada pemeriksaan BMR. Beberapa hal yang khusus berkenaan dengan kelainan T3 dan T4 tidak akan disinggung dalam makalah ini.
c. Pemeriksaan antibodi untuk penyakit-penyakit autoimun. Di bagian bedah belum pernah dikerjakan.
d. Pemeriksaan patologik pada bahan berasal dari biopsi jarum. Hal ini sudah dikerjakan di Bagian Penyakit Dalam Fakultas kedokteran Universitas Indonesia / Rumah Sakit Ciptomangunkusumo; Bagian Bedah Tidak mengerjakan hal ini.
e. Pemeriksaan kadar TSH
Sintesis TSH dihipnotis dan sekresinya ke sirkulasi perifer berada di bawah kontrol positif hipotalamus-hipofisis intak, kadar TSH serum secara langusng menggambarkan kerja hormon tiroid pada sel-sel tirotrop hipofisis. Dengan asumsi kerja hormon tiroid pada sel-sel tirotrop sama dengan kerjanya pada sel-sel organ-organ lain, maka sebenarnya kadar TSH akan juga menggambarkan status tiroid secara keseluruhan. Selanjutnya bila terjadi kenaikan atau penurunan kadar hormon tiroid (terutama T4 bebas) sedikit saja, akan terjadi penglepasan TSH yang berbanding terbalik sekitar 10 kali. Fakta ini memperkuat pendapat bahwa TSH tidak selalu tepat menggambarkan status tiroid sesaat. Misalnya setelah pengobatan hipertiroidisme atau hipotiroidisme dan terjadi perubahan mendadak kadar hormon tiroid, maka diperlukan waktu berminggu-minggu agar keseimbangan T4 bebas dan TSH pulih kembali.(5)
Pada pemeriksaan di atas tidak mutlak harus dikerjakan; pemeriksaan dapat dipilih menurut kepentingannya dengan melihat keadaan klinik. (3)
Bila kelainan tonjolan tiroid ini bukan disebabkan neoplasma dapat diberi pengobatan sesuai dengan kausanya :
- Tiroiditis subakut/kronik, dapat diberikan kortikosteroid dan pemberian hormon tiroid.(4)
- Defisiensi Jodium :
Pemberian hormon tiroid. Pemberian jodium dianjurkan untuk terapi massal saja.
- Gangguan pembentukan hormon; pemberian hormon tiroid
Pemberian hormon tiroid biasanya dimulai dengan dosis kecil di pasaran tersedia tablet preparat tiroid kering; (100 mg) 3 x 12,5 mg, kemduain dinaikkan tiap minggu. Karena ada efek kumulatif, begitu mulai toksik, diturunkan lagi dengan maksud memberikan supresi optimal.
Pembedahan pada tonjolan tunggal tiroid
Bila tonjolan tunggal tiroid sudah diputuskan, dilakukan pembedahan yang pada prinsipnya melakukan pembuangan jaringan tiroid sesedikit-sedikitnya pada kelainan non neoplasma, dan secukupnya pada kelainan neoplasma. Untuk melaksanakan hal ini perlu dibantu dengan pemeriksaan potong beku, meskipun hal ini selalu tidak selalu dapat dilakukan karena kesulitan tehnik ataupun kesukaran diagnostik.
Secara haris besar dilakukan hal sebagai berikut :
Dilakukan lobektomi, subtotal paad tonjolan bersangkutan dan jaringan diperiksa dengan cara potong beku (frozen section). Bila hasilnya kelainan non neoplasma, luka operasi ditutup.
Kalau hasil pemeriksan potong beku suatu neoplasma jinak, minimal dilakukan lobektomi tiroid atau istmolobektomi. Bila hasil potong beku suatu karsinoma anaplastik dilakukan tiroidektomi total. Kelenjar getah bening leher yang menunjukkan metastasis karsinoma tiroid memerlukan diseksi leher untuk membersihkan leher dari metastasis.
DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R. Jong WD. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. p. 925-952. EGC. Jakarta.

2. Moelianto, RD. 1987. Kelenjar Thyroid; Embriologi, Anatomi dan Faalnya, Ilmu Penyakit Dalam. p. 436-440. FK UI. Jakarta.

3. Nasan, IM. 1982. Tonjolan di Leher Ditinjau dari Segi Patologi Anatomik, Tumor Kepala dan Leher; Diagnosis dan Terapi. p. 7. FK UI. Jakarta.

4. Simandjuntak, T. Agusni., 1982. Pembedahan pada Tonjolan Tunggal Thyroid, Tumor Kepala dan Leher; Diagnosis dan Terapi. p. 123-129. FK UI. Jakarta.

5. Johan S. Masjhur. 1996. Uji Diagnostik Dalam Pengelolaan Kelainan Kelenjar Tiroid, Ilmu Penyakit Dalam. p. 737. FK UI. Jakarta.