Kanker Paru

Insidens dan angka kematian kangker paru diseluruh dunia meningkat dalam 3 sampai 4 dekade terakhir. Insidens kangker paru meningkat 0,5 % per tahun dan peningkatan ini terjadi baik pada laki-laki maupun perempuan. Peningkatan ini disebabkan oleh peningkatan semua jenis paru dengan derajat yang bervariasi. Penelitian yang dilakukan akhir-akhir ini menunjukan perubahan pola histologis kanker paru. Hal ini antara lain disebabkan oleh perubahan kriteria klasifikasi histopatologi, kemajuan metode diagnosis dan factor etiologi. Peran faktor etiologi terhadap perubahan jenis histopatologi kanker paru belum dapat dijelaskan.
Lebih dari 90 % tumor paru-paru merupakan tumor ganas, dan sekitar 95 % tumor ganas ini termasuk karsinoma bronkogenik. Bila mana kita menyebut kanker paru-paru maka yang dimaksudkan adalah karsinoma bronkogenik, karena kebanyakan tumor ganas primer dari system pernafasan bagian bawah bersifat epithelial dan berasal dari mukosa percabangan bronkus

Meskipun pernah dianggap sebagai suatu bentuk keganasan yang jarang terjadi, insiden kanker paru-paru dinegara industri telah meningkat sampai tahap epidemic sejak 1930. Kanker paru-paru sekarang ini telah menjadi sebab utama dari kematian akibat kanker pada pria maupun wanita. Insiden tertinggi terjadi pada usia antara 55-65 tahun. Peningkatan ini dipercaya ada hubungannya dengan makin tingginya kebiasaan merokok sigaret yang sebenarnya sebagian besar dapat dihindari.
Pemeriksaan radiologis merupakan penunjang diagnosis kanker paru yang sangat penting. Pencitraan konvensional dasar yang paling sering digunakan adalah foto toraks karena murah dan aman. Foto toraks mempunyai keterbatasan yaitu 12-30 % kanker paru tidak dapat didiagnosis, sehingga metode diagnosis paru terus dikembangkan. Dalam buku teks dan artikel, gambaran radiologis kanker paru digunakan untuk membantu menentukan jenis sel kanker paru. Sejak dilakukan penelitian gambaran radiologist paru di Mayo Klinik pada tahun 1950-1960, terjadi perubahan demografi tipe sel kanker paru.
II.1 Anatomi
Paru merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut, dan letaknya didalam rongga dada atau torak. Kedua paru-paru terpisah oleh mediastinum sentral yang berisis jantung dan beberapa pembuluh besar.
Setiap paru-paru mempunyai apeks ( bagian atas paru-paru). Pembuluh darah paru-paru bronchial, saraf dan pembuluh limfe memasuki tiap paru-paru pada bagian hilus dan membentuk akar paru-paru. paru-paru kanan lebih besar lebih besar dari pada paru-paru kiri dan dibagi dalam tiga lobus ( lobus superior, lobus medius dan lobus inferior ) oleh fisura interlobaris. Sedangkan paru-paru kiri dibagi menjadi dua lobus (lobus superior dan lobus inferior). Lobus-lobus pada paru tersebut dibagi menjadi beberapa segmen bronkusnya. paru-paru kanan dibagi menjadi sepuluh segmen sedangkan paru-paru kiri dibagi menjadi sembilan segmen.
Bronkus merupakan kelanjutan dari trachea. Trachea kebawah membelah menjadi dua bagian yaitu bronkus utama kanan dan kiri pada karina. Cabang utama bronkus kanan lebih pendek, lebih curam dan lebih lebar daripada kiri. Bronkus ini dekat dengan bifurcatio dan cabang bronkus lobus superior akan membelok keatas 2,5 cm dari bifurcatio. Cabang-cabang bronkus akan menjadi bronkiolus setelah sebelumnya membagi diri sebanyak 6-20 percabangan, dengan diameter bronkus terminal kira-kira 0,20 mm. setiap bronkus terminalis akan menerima 2-3 bronkiolus respiratorius yang berhubungan dengan 2-4 duktus alveolaris, dimana setiap duktus alveolaris menerima 2-8 saccus alveolaris yang terakhir berhubungan dengan alveoli.
Sedangkan pleura merupakan lapisan tipis yang continue mengandung kolagen dan jaringan elastis. Dimana melapisi rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungi tiap paru-paru (pleura viseralis).

II.2 Etiologi
Kanker paru merupakan salah satu tumor ganas yang mungkin dapat dijelaskan hubungannya dengan zat karsinogen.
Dari banyak zat karsinogen tersebut antara lain adalah asap rokok , asap mobil, asap pabrik/industri, asap tambang, debu radio aktif/ ledakan nuklir. Beberapa zat kimia antara lain yaitu asbes, arsen, krom, nekel, besi dan uranium.
Mayo Klinik (1979) yang diperkuat oleh WHO telah melaporkan adanya hubungan nyata secara statistic antara kebiasaan merokok dengan kekerapan tumor-tumor ini. Factor yang berpengaruh dalam hubungan ini antara lain : jumlah batang yang dihisap setiap hari, dalamnya hisapan, lamanya kebiasaan merokok tersebut sudah berlangsung. Tiga penelitian prospektif yang melibatkan hampir 200.000 pria berusia 50-69 tahun yang diteliti selama 44 bulan menyatakan bahwa angka kematian akibat kanker paru-paru per 100.000 orang adalah 3,4 diantara pria yang tidak merokok, 59,3 diantara mereka yang merokok 10-20 batang sehari, dan 217,3 diantara mereka yang merokok 40 batang atau lebih dalam sehari. Mereka yang berhenti merokok untuk seterusnya akan memiliki resiko kanker paru-paru yang sama dengan mereka yang tidak merokok, yaitu setelah orang tersebut berhenti merokok selama 15 tahun.
Semakin orang yang tertarik dengan hubungan antara perokok pasif atau menghisap asap rokok yang dihembuskan oleh orang lain di dalam ruang tertutup, dengan resiko terjadinya kanker paru-paru. Beberapa penelitian telah menunjukan bahwa pada orang-orang yang tidak merokok tetapi menghisap asap dari orang lain, resiko untuk mendapatkan kanker paru-paru meningkat dua kali. Kematian akibat kanker paru-paru juga berkaitan dengan polusi udara, terapi pengaruhnya kecil bila dibandingkan dengan rokok. Kematian akibat kanker paru-paru jumlahnya dua kali lebih banyak di daerah perkotaan dibandingkan di daerah pedesaan. Bukti statistic juga menyatakan bahwa penyakit ini lebih sering ditemukan pada masyarakat dengan kelas tingkat social ekonomi paling rendan dan berkurang pada mereka dengan kelas yang lebih tinggi.
Pada keadaan tertentu, karsinoma bronkogenik tampaknya merupakan suatu penyakit akibat kerja dari berbagai bahaya industri, yang paling penting adalah asbes, yang kini banyak sekali digunakan pada industri bangunan. Resiko kanker paru-paru diantara para pekerja yang menangani asbes kira-kira sepuluh kali lebih besar daripada masyarakat umum. Mesotelioma jinak local atau ganas difus dari pleura adalah tumor langka yang secara spesifik berkaitan dengan paparan terhadap asbes.
Dua factor lain yang dapat pula berperan dalam meningkatkan resiko terjadinya paru-paru adalah diet dan familial. Beberapa penelitian telah menunjukan bahwa perokok yang dietnya rendah vitamin A memperbesar resiko terjadinya kanker paru-paru. Terdapat juga bukti bahwa anggota keluarga dari penderita kanker paru-paru memiliki resiko yang lebih besar terhadap penyakit ini, walaupun demikian tidak diketahui apakah hal ini benar-benar herediter atau karena factor-faktor familial.
Pada banyak jaringan, perubahan peradangan kronik diketahui mendahului kanker. Bukti-bukti juga memperkuat pandangan bahwa peradangan kronik pada mukosa bronkus akibat iritan-iritan yang terhisap mungkin lebih penting dibandingkan dengan efek zat karsinogenik yang manapun. Factor lain yang belum banyak diperhatikan adalah hubungan yang erat antara meningkatnya jumlah kendaraan bermotor dengan meningkatnya kanker paru-paru.
Fakta-fakta ini menyatakan bahwa walaupun merokok jelas memegang peran utama dalam peningkatan insiden kanker paru-paru , tetapi banyak petunjuk yang menyatakan bahwa merokok bukan satu-satunya factor. Infeksi kronik, polusi udara akibat kendaraan bermotor dan industri, pekerjaan yang menyebabkan kontak dengan zat karsinogen; dan factor makanan, factor keluarga, dan mungkin juga factor-faktor lain yang belum diketahui (baik yang berdiri sendiri maupun gabungan) dapat merupakan predileksi kakker paru-paru.

II.3 Patologi
Kanker paru-paru primer biasanya diklasifikasikan menurut jenis histologinya,semuanya memiliki riwayat alami dan respon terhadap pengobatan yang berbeda-beda. Walaupun terdapat lebih dari satu lusin kanker paru-paru primer,namun kanker bronkogenik,termasuk keempat tipe sel yang pertama,merupakan 95 % dari seluruh kanker paru-paru.
Berdasarkan pilihan pengobatan,maka karsinoma bronkogenik biasanya dibedakan menjadi kanker paru-paru sel kecil (SCLC) dan kanker paru-paru sel tidak kecil (NSCLC). Termasuk didalam golongan kanker paru-paru sel tidak kecil adalah epidermoid,adenokarsinoma,tipe-tipe sel besar,atau campuran dari ketiganya. Pada umumnya,SCLC terutama ditangani dengan kemoterapi dengan atau tanpa radiasi,sedangkan NSCLC,jika pada saat diagnosis terlokalisasi,diatasi dengan reseksi bedah.perkiraan frekuensi dari berbegai tipe histology adalah sebagai berikut:epidermoid (33 %),adenokarsinoma (25 %),karsinoma sel besar (16 %),dan karsinoma sel kecil (25 %).sembilan puluh persen dari seluruh tipe karsinoma bronkogenik adalah perokok,dan sepuluh persen sisanya bukan perokok menderita kanker paru-paru yang biasanya berupa adenokarsinoma.
Karsinoma sel skuamosa merupakan tipe histologik karsinoma bronkogenik yang paling sering ditemukan,kanker ini berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk metaplasia atau displasia akibat merokok jangka panjang,secara khas mendahului timbulnya tumor. Karsinoma sel skuamosa biasanya terletak sentral disekitar hilus,dan menonjol kedalam bronki besar. Diameter jarang melampaui beberapa centimeter dan cenderung menyebar secara langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada dan mediastinum. Karsinoma sel squamosa sering kali disertai batuk dan hemoptisis akibat iritasi atau ulserasi pneumonia dan pembentukan abses akibat obstruksi dan infeksi sekunder. Karena tumor ini cenderung agak lamban dalam bermetastasis maka pengobatan dini dapat memperbaiki prognosis.
Adenokarsinoma memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung mucus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul dibagian perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut local pada paru-paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi seringkali meluas melalui pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan secara klinis tetap tidak menunjukan gejala-gejala sampai terjadi metastasis yang jauh.
Karsinoma sel bronchial/ alveolar merupakan subtype adenoma karsinoma yang jarang ditemukan dan yang berasal dari epitel alveolus atau bronkiolus terminalis. Secara makroskopik neoplasma ini pada beberapa kasus mirip konsolidasi uniform pneumonia lobari. Secara mikroskopik tampak kelompok-kelompok alveolus yang dibatasi oleh sel-sel jernih penghasil mucus, dan terdapat banyak mucus mukoid. Prognosis buruk kecuali kalau dilakukan pembuangan lobus yang terserang pada saat penyakit masih dini. Adenokarsinoma adalah satu-satunya tipe histology kanker paru-paru yang tidak mempunyai kaitan jelas dengan merokok.
Karsinoma sel besar adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung untuk timbul pada jaringan paru-paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ketempat-tempat yang jauh.
Karsinoma sel kecil seperti tipe sel squamosa, biasanya terletak ditengah disekitar percabangan bronki. Tidak seperti kanker paru-paru yang lain, jenis tumor ini timbul dari sel-sel Kulchitsky, komponen normal dari epitel bronkus. Metastasis dini ke mediastinum dan kelenjar life hilus, demikian pula dengan penyebaran hematogen ke organ-organ distal, sering dijumpai.
II.4 Gejala dan Tanda
Tumor primer paru mempunyai gejala yang bervariasi tergantung dari letak tumor tersebut sentral atau perifer. Karsinoma epidermoid dan anaplastik umumnya terletak didaerah sentral sedangkan adenokarsinoma dan karsinoma anaplastik jenis large cell umumnya didaerah perifer. Tumor didaerah sentral umumnya memberikan gejala batuk karena iritasi intrabronkial,sesak nafas karena obstruksi bronchial, nyeri dada, bising mengi, batuk darah karena ruptur kapiler tumor intrabronkial, serta kadang-kadang gejala pneumonia dengan demam, batuk dan sesak napas. Sedangkan tumor yang terletak didaerah perifer umumnya tidak menyebabkan gejala sumbatan pada paru dan kadang-kadang tidak memberikan gejala sama sekali. Tetapi bila timbul keluhan, umumnya adalah batuk dan nyeri dada karena gesekan pleura parietal dengan dinding dada.
Secara umum, gejala-gejala tersebut dapat dikelompokan sebagai berikut :
Gejala tumor primer Ekstensi mediastinal
Batuk-batuk penyempitan syaraf-suara serak
Sesak nafas obstruksi vascular-sindrom vena kava sup
Nyeri dada eksensi perikard : tamponade, aritmia
Bising mengi ekstensi mediastinal-disfagia (kompresi esofagial)
Infeksi (demam, batuk-batuk produktif)
II.5 Diagnosis
Diagnosis kanker paru meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan histopatologi. Salah satu pemeriksaan penunjang yang penting adalah radiology, digunakan untuk deteksi serta penderajatan kanker paru yang akan mempengaruhi terapi selanjutnya. Nodula soliter terbatas yang disebut coin lesion pada radiogram dada sangat penting dan mungkin merupakan petunjuk dini untuk mendeteksi karsinoma karsinogenik, meskipun dapat juga ditemukan pada banyak keadaan lainnya.CT-scan mungkin dapat memberikan bantuan lebih lanjut dalam membedakan lesi-lesi yang dicurigai bronkoskopi yang disertai biopsi adalah teknik yang paling baik dalam mendiagnosis karsinoma sel skuamosa, yang biasanya terletak sentral. Biopsi kelenjar skalenus adalah cara terbaik untuk mendiagnosis kanker-kanker yang tidak terjangkau oleh bronkoscopi. Pemeriksaan sitologi sputum,bilasan bronkus dan pemeriksaan cairan plura juga memainkan peranan penting dalam diagnosis kanker paru-paru.
II.6 Pengobatan
Setelah selesai dilakukan diagnosis histologik dan prosedur penentuan stadium anatomis dan fisiologis, maka dibuat rencana pengobatan keseluruhan. Rejimen pengobatan yang paling sering adalah kombinasi dari pembedahan,radiasi dan kemoterapi.
Pembedahan adalah pengobatan pilihan bagi pasien-pasien NSCLC stadium I,II dan beberapa kasus stadium IIIa, kecuali jika tumor tidak dapat direseksi atau terdapat keadaan –keadaan yang tidak memungkin pembedahan (seperti penyakit jantung). Pembedahan dapat berupa pengangkatan paru-paru parsial atau total.sekitar 30% pasien NSCLC dianggap direseksi untuk penyenbuhan. Kelangsungan hidup 5 tahun untuk kelompok yang dapat direseksi ini adalah sekitar 30%. Dengan demikian,sebagian besar pasien yang mula-mula diperkirakan dapat direseksi untuk kesembuhan akan meninggal karena penyakit metastasis (biasanya dalam 2 tahun).
Terapi yang paling penting bagi pasien-pasien NSCLC adalah cemoterapi dengan atau tanpa terapi radiasi. Kemoterapi dan radioterapi dada dapat diberikan pada pasien dengan stadium penyakit yang terbatas, jika secara fisiologis mereka mampu menjalani pengobatan itu. Pasien-pasien dengan stadium penyakit yang ekstensif ( luas ) ditangani dengan kemoterapi saja. Beberapa rejimen kombinasi kemoterapi yang sering dipergunakan terdiri dari siklofosfamid, doksorubisin, dan vinkristin ( CAV ), siklofosfamid, doksorubisin, dan vinkristin, dan etopo-sid ( CAVE ). Kombinasi kemoterapi meningkatkan median kelangsungan hidup pasien yang tidak diobati dari 6 hingga 17 minggu menjadi 40 sampai 70 minggu. Terapi radiasi juga dipakai untuk profilaksis metastasis ke otak, dan untuk penanganan paliatif terhadap nyeri, hemoptisis berulang, efusi atau obstruksi saluran nafas atau vena cava superior.
II.7 Prognosis
Prognosis secara keseluruhan bagi pasien-pasien dengan karsinoma bronkogenik adalah buruk ( kelangsungan hidup 5 tahun ) dan hanya sedikit meningkat dalam beberapa tahun terakhir ini, meskipun telah diperkenalkan berbagai agen-agen kemoterapi yang baru. Dengan demikian, penekanan harus diberikan pada pencegahan. Tenaga-tanaga kesehatan harus menganjurkan masyarakat untuk tidak merokok atau hidup dalam lingkungan yang tercemar polusi industri. Tindakan-tindakan protektif harus dilakukan bagi mereka yang bekerja dengan asbes, uranium, kromium, dan materi karsinogenik lainnya.
Gambaran Radiologis
Gambaran radiologist dapat dibagi berdasarkan lokasi :
 Kanker paru perifer
Masa atau nodul yang berada pada bronkus ke tiga atau ke empat dan dibawahnya.
 Kanker paru sentral
Kanker paru berada dihilus atau dekat hilus.
Kanker paru perifer
Pada umumnya kanker paru perifer berbentuk sferis atau oval dengan gambaran radiologist yang sering dijumpai sebagai nodul paru tunggal,kecuali pada karsinoma bronkoalveolar sebagian besar memberi gambaran difus atau gambaran seperti pneumonia (pneumonic form).
Manifestasi radiologis kanker paru perifer yang sering dijumpai adalah lobulasi, spikulasi, retraksi pleura, kavitas, air bronkogram dan kalsifikasi. Lesi dengan kontur yang halus (tepi rata) menunjukan lesi jinak, sedangkan nodulariti atau lobulasi menunjukan keganasan. Lobusi menjukan pertumbuhan yang tidak sama pada masa yang sedang tumbuh sering dijumpai pada tumor paru perifer (83 % ). Spikulasi adalah garis linier dengan tebal kurang dari 5 mm yang memanjang dari tepi lesi ke parenkim paru. Spikulasi terjadi oleh karena perluasan tumor ke jaringan sekitarnya atau respon fibrotik pada tumor. Gambaran ini akan terlihat jelas dengan CT Scan.
Retraksi pleura atau “tail sign” adalah garis linier yang menghubungkan antara lesi dan pleura. Retraksi pleura disebabkan oleh karena proses desmopolik (fibrosis). Tanda ini dapatkan pada lesi keganasan (56-58 %), lesi jinak 39 % dan tidak didapatkan pada metastasis pulmoner. Retraksi pleura tidak spesifik untuk suatu keganasan, yang sering digunakan proyeksi PA dan lateral untuk mendapatkan gambaran tiga dimensi. CT sangat berguna untuk menentukan karakteristik dan lokasi lesi lebih pasti. Indikasi CT adalah untuk menilai lesi kecil ( diameter kurang dari 3 cm ) dan penderajatan kanker paru. CT digunakan untuk mencari pembesaran kelenjar getah bening dihilus atau mediastinum dan metastasis.
“Air broncogram” terjadi karena bronkus yang berisi udara kontras dengan jaringan sekitarnya yang kurang atau tidak berisi udara. Gambaran Air broncogram pada keganasan dan proses inflasi dapat dibedakan, sebagian besar adenokarsinoma terdapat tiga Air broncogram pada lesi sedangkan pada proses inflamasi terdapat satu atau dua saja.
Caviti adalah ruang di paru berisi udara yang dikelilingi oleh dinding yang tebal lebih dari 1 mm dan biasanya tepi tidak rata. Karsinoma perifer 6 % menunjukan caviti pada foto torak palos, paling sering dijumpai pada karsinoma sel squamosa, diikuti karsinoma bronkoalveolar sedangkan karsinoma jenis lain jarang didapatkan. Membedakan lesi jinak dan ganas melalui ketebalan dinding kaviti 4 mm atau kurang 92 % lesi jinak, 5-15 mm 51 % lesi jinak dan 49 % lesi keganasan, sedangkan bila dinding kaviti lebih dari 15 mm 95 % lesi keganasan.
Distribusi kalsivikasi dapat menunjukan sifat suatu lesi. Pada keganasan bentuk kalsifikasi eksentrik dan bercak-bercak. Kalsifikasi “pop corn” khas untuk hamartoma dan sentral atau laminar terdapat pada granuloma. Kalsifikasi pada kanker paru jarang terjadi.
Kanker paru sentral
Tanda utama gambaran radiologi tumor sentral adalah kolaps dan konsolidasi paru dibawah tumor serta pembesaran kelenjar hilus. Sumbatan massa karsinoma paru pada bronkus akan menyebabkan atelektasis dan pneumonitis obstruksi. Atelektasis dapat terjadi segmental,mengenai lobus atau seluruh paru. Bila terjadi sumbatan total,udara tidak dapat kedistal sehingga tidak tampak “air bronchogram”, tanda ini khas untuk lesi obstruksi endobronkial pasca obstruksi menggunakan CT-scan dengan kontras. Kelainan yang mungkin disebabkan oleh sumbatan tumor :
1. kolaps lobus. disebabkan sumbatan jalan nafas oleh massa di sentral. Kolaps lobus dan elevasi fisura minor akan membentuk suatu konfigurasi “S” disebut sebagai “golden S sign” atau “Morton S kurve”
2. pneumonia yang mengenai satu atau lebih lobus pada penderita usia lebih 35 tahun, terutama bila terdapat kolaps lobus dan tidak ada gambaran “Air broncogram “ biasanya disertai pembesaran kelenjar getah bening hilus. Pneumonia setempat yang menetap lebih dari dua minggu atau berulang pada tempat yang sama. Pada pneumonia (simple pneumonia) dalam waktu dua minggu sering menghilang atau menyebar kesegmen lain.
Pembesaran hilus merupakan gambaran yang sering dijumpai pada penderita karsinoma bronkus. Masa dihilus dapat berupa masa tumor itu sendiri,pembesaran kelenjar getah bening hilus,konsolidasi atau kombinasi dari fenomena tersebut sulit. Pada umumnya semakin lobular tumor semakin banyak kemungkinan keterlibatan kelenjar getah bening. Penyebaran kedalam thorak dapat memberikan gambaran radiologis seperti paralysis diafragma oleh karena keterlibatan saraf frenikus,efusi pleura atau keterlibatan esophagus.
Metastasis Paru
Metastasis paru merupakan kejadian yang sering dijumpai 20-30% dari semua keganasan dan biasanya di sebabkan oleh penyebaran hematogen.Metastasis paru sering dijumpai pada karsinoma payudara, kolon, ginjal, uterus, prostate, kepala dan leher. Keganasan lain seperti koriokarsinoma, osteosarkoma, sarcoma ewing, tumor tersti, melanoma dan tiroid dapat dijumpai walaupun jarang. Gambaran tumor metastasis di paru biasanya berupa nodul multiple diskret yang menyebar diseluruh paru, dapat juga berbentuk nodul tunggal di parenkim perifer. Metastasis nodul soliter di paru sering dijumpai pada karsinoma kolon, sarcoma terutama yang berasal dari tulang, karsinoma saluran kencing, keganasan testis, keganasan payudara dan melanoma. Gambaran radiologist metastasis soliter yaitu tepi masa halus dan berbatas tegas. Kaviti jarang didapatkan ( 4% ) dan biasanya terjadi pada metastasis sel skuamosa. Kalsifikasi ditemukan pada kondrosarkoma dan osteosarkoma. Masa metastasis dengan ukuran yang besar dan banyak disebut sebagai tipe ”canon ball.”
Deteksi metastasis paru dapat dilakukan dengan foto torak konvensional menggunakan teknik kilovoltage tinggi ( lebih 125 kV ) lesi dapat lebih jelas terlihat. CT scan terutama spiral ( helical ) dapat mendeteksi lesi lebih sensitive, lesi dengan diameter 3 mm dapat terlihat oleh CT, sedang foto torak lesi terlihat pada diameter 8-10 mm.
Positron Emission Tomography
Positron Emission Tomography ( PET ) merupakan suatu pencitraan non infasif baru, dikenal sejak 20 tahun yang lalu dan terus dikembangkan. Pencintraan PET menggunakan kamera special yang snsitif terhadap radiasi untuk mendeteksi isotop radioaktif tertentu. Sebagian besar molekul yang diperlukan dalam proses organic dapat dilabel dengan ”positron emiting isotop ”. molekul yang sudah dilabel dengan ”positron emiting isotop” disuntikan melalui vena, dengan menggunakan kamera PET dapat diketahui distribusi pencitraan tersebut. Salah satu “tacer” yang sering digunakan adalah 18F-flurodeoxyglucose (FDG), biasanya digunakan untuk mendeteksi keganasan. Pada keganasan terjadi proliferasi sel yang cepat dan peningkatan metabolisme seluler, sehingga terjadi peningkatan ambilan glukosa dan asam amino maka ambilan FDG juga akan meningkat pada keganasan dan hal ini sebagai dasar FDG-PET. Pencitraan PET lebih sensitive dan spesifik (89% dan 99%) daripada CT scan dalam mendeteksi metastasis kelenjar getah bening mediastinum pada penderita kanker paru. Walaupun pencitraan PET sangat menjanjikan dimasa yang akan datang tetapi pemeriksaan ini masih memerlukan biaya tinggi dan teknik yang sulit.
DAFTAR PUSTAKA


1. Suyono S, 2001, Buku Ajar Ilmur Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi Ketiga, Balai Penerbit FKUI, Jakarta

2. Isselbacher KJ, et al, 2000, Horrison Prinsip- Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 3, Edisi 13, alih bahasa Ahmad H. Asdie, Penerbit EGC, Jakarta

3. Price Wilson, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Tumor Ganas Paru- Paru, Edisi 4, Penerbit EGC, Jakarta

4. Sutton, 1987, A Text Book of Radiology and Imaging, 4th, Churchill-Livingstone, Edinburgh

5. Rasid S, et al, 2000, Radiologi Diagnosis, FK UI, Jakarta

6. Wahyuningsih, Arief N, 2002, Jurnal Persahabatan Ilmiah Kesehatan, Gambaran Radiologis Kanker Paru, Volume 2, Nomor 1, Bagian Pulmonologi FK UI, Jakarta

Read More

Sarkoma Ewing

Pada tahun 1921, James Ewing menggambarkan suatu tumor tulang hemoragis-vaskuler yang tersusun dari sel bulat, kecil tanpa disertai pembentukan osteoid yang biasanya terjadi di bagian tengah tulang panjang atau tulang pipih. Tumor ini mulanya diperkirakan timbul dari sel endotelial, namun bukti yang diperoleh baru-baru ini menunjukan bahwa kemungkinan tumor ini berasal dari jaringan saraf primitif.(1)

Tumor ganas tulang yang tidak berasal dari system hematopoetik adalah osteosarkoma, kondrosarkoma, fibrosarkoma dan sarcoma Ewing. Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas terbanyak kedua setelah osteosarkoma. Tumor ini tersusun atas sel bulat, lunak yang terjadi seringkali pada tiga dekade pertama dari kehidupan. Kebanyakan terletak pada tulang panjang, meskipun berbagai tulang lain dapat pula terlibat. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, prosedur pemeriksaan penunjang baik invasif maupun non invasif.(2)
Sarkoma Ewing ini sangatlah ganas dengan rendahnya tingkat kesembuhan walaupun dengan pembedahan ablatif baik disertai radiasi ataupun tidak. Namun demikian terapi radiasi pada daerah primer dan daerah metastase yang dikombinasi dengan kemoterapi menggunakan doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine dan dactynomycin dilaporkan dapat meningkatkan kelangsungan hidup penderita sekalipun dengan metastase. Memang terapi multimodalitas diyakini akan meningkatkan proporsi long-term disease-free survival dari kurang 15 % menjadi lebih dari 50 % pada 2 – 3 dekade belakangan ini.(2)
2.1. Definisi
Sarkoma Ewing merupakan tumor maligna yang tersusun atas sel bulat, kecil yang paling banyak terjadi pada tiga dekade pertama kehidupan.(2) Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas primer yang paling sering mengenai tulang panjang, kebanyakan pada diafisis. tulang yang paling sering terkena adalah pelvis dan tulang iga.(3)
Sarcoma Ewing adalah neoplasma ganas yang tumbuh cepat dan berasal dari sel-sel primitive sumsum tulang pada dewasa muda.(4)

2.2. Insidensi
Tumor ini paling sering terlihat pada anak-anak dalam usia belasan dan paling sering adalah tulang-tulang panjang.(5)
Pada anak-anak, sarcoma Ewing merupakan tumor tulang primer yang paling umum setelah osteosarkoma. Setiap tahun tidak kurang dari 0,2 kasus per 100.000 anak-anak di diagnosis sebagai sarcoma ewing, dan diperkirakan terdapat 160 kasus baru yang terjadi pada tahun 1993. Di seluruh dunia, insidensinya bervariasi dari daerah dengan insidensi tinggi, misalnya Amerika Serikat dan Eropa ke daerah dengan insidensi rendah, misalnya Afrika dan Cina. Sarkoma Ewing sering juga terjadi pada dekade kedua kehidupan. Jarang terjadi pada umur 5 tahun dan sesudah 30 tahun. Insidensinya sama antara pria dan wanita. Biasanya sarcoma Ewing tidak berhubungan dengan sindroma congenital, tetapi banyak berhubungan dengan anomaly skeletal, misalnya : enchondroma, aneurisma kista tulang dan anomali urogenital, misal : hipospadia.(1)
Ada beberapa faktor resiko yang mempengaruhi insidensi sarcoma Ewing, yaitu :
1). Faktor usia. Insidensi sarkoma Ewing meningkat dengan cepat dari mendekati 0 pada umur 5 tahun dan mencapai puncaknya pada umur 10 -18 tahun. Sesudah umur 20 tahun insidensinya menurun kembali dan mendekati 0 pada umur 30 tahun.
2). Faktor jenis kelamin. Resiko pria sedikit lebih tinggi dibandingkan wanita, tetapi setelah umur 13 tahun insidensinya antara pria dan wanita hampir sama.
3). Faktor ras. Penyakit ini jarang didapatkan pada orang kulit hitam.
4). Faktor genetik, yang dikenal meliputi :
a). Riwayat keluarga. Faktor resiko pada garis keturunan pertama tidak meningkat. Tidak ada sindroma familia yang berhubungan dengan sarcoma Ewing.
b). Anomali genetik, terdapatnya anomali pada kromosom 22, translokasi atau hilangnya kromosom ini terdeteksi pada 85 % penderita sarcoma Ewing.
c). Riwayat penyakit tulang, anomali congenital tertentu dari skeletal, yaitu aneurisma kista tulang dan enchondroma meningkatkan resiko sarcoma Ewing, juga anomali genitourinary seperti hipospadia dan duplikasinya juga berhubungan dengan sarcoma Ewing.(1)

2.3. Patofisiologi dan Histologi
A. Patofisiologi
Menurut Ackerman’s (11) : tipe dari system gradasi yang biasa dipergunakan tampaknya kurang begitu penting dari pada protocol peta regional dan evaluasi histologis. Dengan mikroskop cahaya, sarcoma Ewing tampak sebagai massa difuse dari sel tumor yang homogen. Seringkali terdapat populasi bifasik dengan sel yang besar, terang dan kecil, gelap. Tanda vaskularisasi dan nekrosis koagulasi yang luas merupakan gambaran yang khas. Tumor akan menginfiltrasi tulang dan membuat destruksi kecil. Tepi tumor biasanya infiltratif dengan pola fili dan prosesus seperti jari yang kompak disertai adanya sel basofil yang biasanya berhubungan erat dengan survival penderita yang buruk.(12)
Gambar 1 : Gambaran mikroskop elektron, sarcoma Ewing, sel tumor tidak berdiferensiasi dengan fokus kecil multiple dari glikogen sitoplasma, dihubungkan oleh 2 sel rudimenter.










Sumber : Ackerman’s, : 1989, Surgical Pathology, Eighth Edition.(13)

Menurut WHO (14) : sarcoma Ewing merupakan tumor maligna dengan gambaran histologis agak uniform terdiri atas sel kecil padat, kaya akan glikogen dengan nukleus bulat tanpa nukleoli yang prominen atau outline sitoplasma yang jelas. Jaringan tumor secara tipikal terbagi atas pita – pita ireguler atau lobulus oleh septum fibrosa, tapi tanpa hubungan interseluler serabut retikulin yang merupakan gambaran limfoma maligna. Mitosis jarang didapatkan, namun perdarahan dan area nekrosi sering terjadi.
Gambar 2 : sarcoma Ewing pada tulang femur bagian atas pada pria usia 5 tahun.














Sumber : WHO, 1993, Histological Typing of Bone Tumours.(14)

B. Histologi
Diagnosis adalah satu dari perkecualian neoplasma sel bulat kecil yang lain (small cell osteosarcoma, rhabdomyosarcoma, neuroblastoma dan limfoma) harus disingkirkan. Vaskularitas yang terhambat, nekrosis dan populasi bifasik dari sel besar dan sel kecil gelap sangat khas pada sarcoma Ewing ini.(1)

2.4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis sarkoma Ewing dapat berupama manifestasi local maupun sistemik. Manifestasi lokal meliputi : nyeri dan bengkak pada daerah femur atau pelvis, meskipun tulang lain dapat juga terlibat. Masa tulang dan jaringan lunak didaerah sekitar tumor sering dan bisa teraba fluktuasi dan terlihat eritema yang berasal dari perdarahan dalam tumor. Manifestasi sistemik biasanya meliputi : lesu, lemah serta berat badan menurun dan demam kadang terjadi serta dapat ditemukan adanya masa paru yang merupakan metastase. Durasi dari munculnya gejala bisa diukur dalam minggu atau bulan dan seringkali memanjang pada pasien yang mempunyai lesi primer pada aksis tulang.(1)
Tanda dan gejala yang khas adalah : nyeri,benjolan nyeri tekan,demam (38-40 oC), dan leukositosis (20.000 sampai 40.000 leukosit/mm3).(5)

2.5. Diagnosis
Riwayat panyakit dan pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai sebagai sarcoma Ewing. Perhatian khusus harus ditempatkan pada hal-hal berikut ini :(7) Keadaan umum dan status gizi penderita. Pemeriksaan Nodus limfatikus, meliputi : jumlah, konsistensi, nyeri tekan dan distribusinya baik pada daerah servikal, supraklavikula, axilla serta inguinal harus dicatat.Pada pemeriksaan dada, mungkin didapatkan bukti adanya efusi pleura dan metastase paru, misal penurunan atau hilangnya suara napas, adanya bising gesek pleura pada pemeriksaan paru-paru. Pemeriksaan perut, adanya hepato-splenomegali, asites dan semua massa abdomen harus digambarkan dengan jelas. Pemeriksaan daerah pelvis, bisa dilakukan palpasi untuk mengetahui adanya massa, atau daerah yang nyeri bila ditekan. Pemeriksaan ekstremitas, meliputi pemeriksaan skeletal termasuk test ruang gerak sangat diperlukan. Pemeriksaan system saraf menyeluruh harus dicatat dengan baik.
Diagnosis yang dipermasalahkan : klinisnya hal tersebut sangat penting secepatnya untuk mengeluarkan tulang yang terinfeksi. Pada biopsy tingkat esensialnya untuk mengenal keganasan sekitar sel tumor, kejelasan dari osteosarcoma. Sekitar sel tumor yang lain bias menyerupai Ewings yaitu sel reticulum sarcoma dan neuroblastoma metastatik.(6)

2.7. Pemeriksaan Penunjang
Test dan prosedur diagnostik berikut ini harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai sarcoma Ewing :
1). Pemeriksaan darah : a). Pemeriksaan darah rutin. b). Transaminase hati. c). Laktat dehidrogenase. Kenaikan kadar enzim ini berhubungan dengan adanya atau berkembangnya metastase.
2). Pemeriksaan radiologis : a). Foto rontgen. b). CT scan : Pada daerah yang dicurigai neoplasma (misal : pelvis, ekstremitas, kepala) dan penting untuk mencatat besar dan lokasi massa dan hubunganya dengan struktur sekitarnya dan adanya metastase pulmoner. Bila ada gejala neorologis, CT scan kepala juga sebaiknya dilakukan.
3). Pemeriksaan invasif : a). Biopsi dan aspirasi sumsum tulang. Aspirasi dan biopsi sample sumsum tulang pada jarak tertentu dari tumor dilakukan untuk menyingkirkan adanya metastase. b). Biopsi. Biopsi insisi atau dengan jarum pada massa tumor sangat penting untuk mendiagnosis Ewing’s Sarkoma. Jika terdapat komponen jaringan lunak, biopsi pada daerah ini biasanya lebih dimungkinkan.(3)

2.7. Radiologi Diagnostik
Gambaran radiologist sarcoma Ewing : tampak lesi destruktif yang bersifat infiltratif yang berawal di medulla ; pada foto terlihat sebagai daerah - daerah radiolusen. Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal. Kadang – kadang reaksi periostealnya tampak sebagai garis – garis yang berlapis – lapis menyerupai kulit bawang dan dikenal sebagai onion peel appearance. Gambaran ini pernah dianggap patognomonis untuk tuimor ini, tetapi biasa dijumpai pada lesi tulang lain.(3)

Gambar 3 : Sarkoma Ewing pada bagian distal femur, yang menunjukan gambaran onion peel appearance.













Sumber : Dahlin, 1985 Ewing’s Tumor, Rontgen Signs in
Diagnostic Imaging, second edition.(3)




2.8. Stadium Tumor
Hingga sekarang ini belum didapatkan keseragaman dalam penerapan system staging untuk sarcoma Ewing. Sistem yang berdasar pada konsep TNM dianggap lebih sesuai untuk penyakit dari pada system yang berdasar pada perluasan penyakit sesudah prosedur pembedahan, oleh karena itu maka pendekatan kkontrol local pada tumor ini jarang dengan pembedahan. Pengalaman menunjukan bahwa besar lesi sarcoma Ewing mempunyai prognosis yang cukup penting. Delapan puluh tujuh persen pasien dengan tumor (T) pada tulang tetap hidup dalam lima tahun dibandingkan dengan 20 % pada pasien dengan komponen ekstraossea. Nodus limfatikus (N) jarang terlibat. Adanya penyakit metastase (M) akan menurunkan survival secara nyata. Keterlibatan tulang atau sumsum tulang lebih sering didapat dari pada hanya metastase tumor ke paru – paru.(1)
Sarkoma Ewing adalah suatu sel tumor bulat tak terdiferensiasi yang tidak memiliki pertanda morfologis. Sarkoma Ewing ini didiagnosis setelah mengeksklusi tumor sel bulat, kecil dan biru yang lain yang meliputi sarcoma tulang primer, sarcoma tulang primitive, rabdomiosarkoma, limfoma, neuroblastoma dan neuroepitelioma perifer.(1)
Lokasi tempat paling umum dari sarcoma Ewing adalah pelvis (21%), femur (21%), fibula (12%), tibia (11%), humerus (11%), costa (7%), vertebra (5%), scapula (4%), tulang kepala (3%) dan tempat lain (<2%).(10)

2.9. Penyebaran metastase
Cara penyebarannya dapat secara :
­ Langsung. Sarkoma Ewing dapat secara langsung menyebar ke struktur dan jaringan lunak sekitar.
­ Metastase limfatik. Kadang – kadang, sarcoma Ewing bisa metastase ke limfonodi regional.
­ Metastase hematogen. Sarkoma Ewing khas menyebar melalui saluran vaskuler pada tempat yang lebih luas pada 50 % pasien.
Atas dasar inilah maka sarkoma Ewing dapat disebut sebagai penyakit sistemik.(15)

Tempat penyebaran
Tempat yang umum terlibat dengan sarcoma Ewing meliputi paru – paru, tulang (termasuk sumsum tulang) dan system saraf pusat (1 – 5 %). Mulligan (16) : pernah melapokan adanya metastase sarcoma Ewing pada pankreas.

2.10. Penatalaksanaan
Semua pasien dengan sarcoma Ewing, meskipun sudah mengalami metastase harus diobati dengan sebaik – baiknya. Untuk kebehsilan pengobatan diperlukan kerja sama yang erat diantara ahli bedah, kemoterapist dan radiotherapist untuk memastikan pendekatan yang efektif guna mengendalikan lesi primer dan penyebaran tumor. Protokol pengobatan sarcoma Ewing sekarang ini sering kali dimulai dengan 3 hingga 5 siklus kemoterapi sebelum radiasi. Pemberian radioterapi awal dipertimbangkan pada pasien dengan kompresi vertebra dan obtruksi jalan napas yang disebabkan oleh tumor. Pemakaian doxorubicine (adriamycine) dan dactinomycine yang umumnya dipakai sebagai agen kemoterapi pada sarcoma Ewing, berinteraksi dengan radiasi, dan potensial menimbulkan toksisitas lokal dan memerlukan penghentian terapi, dengan konsekuensi negative untuk control lokal. Problem ini dapat dikurangi dengan melambatkan radiasi untuk beberapa hari sesudah pemberian obat dan direncanakan pengobatan radiasi secara hati – hati.(1)
Dengan terapi pembedahan saja, long-term survival rate pasien pada kebanyakan seri awal adalah kurang dari 10 %. Kegagalan umumnya disebabkan oleh adanya metastase jauh.(1)
A. Pada sarcoma Ewing primer.
Pembedahan dilakukan atas dasar :
(a). Indikasi.
Kemajuan terapi radiasi guna mengontrol sarcoma Ewing menurunkan peran terapi pembedahan dalam pengobatan sarcoma Ewing. Pada masa kini terapi reseksi bedah (biasanya dilakukan setelah kemoterapi adjuvant preoperatif) dianjurkan pada lesi pelvis dan tumor yang dapat menyebar ke jaringan tulang, misalnya : fibula, costa dan tulang tarsal. Selanjutnya amputasi diperlukan untuk fraktur patologis dan tumor infragenikulatum primer yang tidak dapat ditangani secara lokal dengan terapi radiasi.
(b). Pendekatan
Pendekatan bedah sangat bervariasi tergantung pada besar, lokasi dan penyebaran tumor.
(c). Prosedur
1). Biopsi
Teknik untuk menjalankan biopsi pada tumor tulang adalah identik dengan osteosarkoma.

2). Reseksi radikal
Jika terapi bedah diindikasikan, pengangkatan tumor dengan menyertai tepi jaringan normal harus dilakukan, kecuali jika terdapat defisit fungsional berlebihan. Sebagai contoh, amputasi primer dengan:
Terapi radasi adjuvant
a). Radioterapi preoperatif
Karena tingginya tingkat control local dengan radiasi (sendiri dan dengan kemoterapi), terapi ini tidak digunakan secara luas.
b). Terapi radiasi post operatif
Setelah reseksi bedah yang sesuai untuk Ewing’s sarcoma, penanganan dapat dilanjutkan dengan terapi radiasi, hanya jika tetap ada sisa mikroskopik yang besar dan bermakna.(2)
Penyebaran local dan metastase sarcoma Ewing. Terapi radiasi sering digunakan untuk pengobatan metastase, khususnya setelah kemoterapi sistemik. Radiasi paru bilateral profilaksis telah dicoba, tetapi kurang berhasil bila dibandingkan dengan kemoterapi sistemik dalam mencegah metastase pulmoner tumor.(18)
Morbiditas dan mortalitas
Komplikasi setelah terapi radiasi umumnya terjadi dan bervariasi dengan letak tumor primer. Jika dosis tidak lebih dari 5000 cGy, komplikasi defisit fungsional berat dan malignansi sekunder yang terjadi kurang dari 18 % pasien.(9)
Banyak jenis sitostatika yang amat efektif untuk sarcoma Ewing misalnya : vincristine, adriamycine, cyclophosphamide, isofosfamide, etoposid dan actinomycine D. Sebelum digunakannya kemoterapi adjuvant, long-term survival pasien sarcoma Ewing tidaklah banyak. Pada seri penelitian pre-kemoterapi, dari 374 pasien yang diterapi bedah dan radisi, hanya 36 (9,6 %) yang survive untuk waktu lima tahun.(1)
Sarkoma Ewing primer
Sekarang ini, kemoterapi diberikan 3 – 5 siklus sebelum pengobatan radiasi dan pembedahan pada tumor primer. Ini memberikan respon penilaian yang akurat pada kemoterapi.(2)
B. Kemoterapi adjuvant
Kemoterapi adjuvant terdiri dari :
1). Kemoterapi preoperatif
Kemoterapi inisial (3 – 5 siklus) sekarang merupakan standart pada pasien dengan indikasi pembedahan.
2). Kemoterapi postoperatif
Kemoterapi tambahan dapat dikombinasikan dengan terapi radiasi jika reseksi komplit tidak bisa dilakukan.(1)
Penyebaran lokal dan metastase sarkoma Ewing. Dengan agen tunggal, sejumlah agen kemoterapi berikut ini efektif untuk sarkoma Ewing dan menghasilkan tingkat respon yang menyeluruh: Cyclophosamide (50%), doxorubicine (40%), dan actinomycin-D, car Mustine, etoposide, Fluorouracil dan ifosfamide.(19)
Dipikirkan juga kemungkinan adanya immunoterapi pada sarkoma Ewing. Pemikiran ini didasarkan pada adanya laporan metastase sarkoma Ewing yang menghilang pada pasien yang kebetulan mengalami infeksi pada daerah metastase tadi. Diduga hal ini terjadi karena aktivitas anti tumor pada pasien sehubungan dengan infeksi bakterial.
Resiko rekurensi
Meskipun kebanyakan manisfestasi rekurensi adalah diantara 2-3 tahun, pasien bisa berlanjut relaps selama 15 tahun setelah pengobatan.(2)
Tiga tahun survival
Survival keseluruhan pada semua pasien tergantung pada ada tidaknya metastase dan tempat tumor primernya.(2)
Tempat Tumor
Keseluruhan, lebih dari dari 60% pasien bertahan untuk 3 tahun. Tumor yang terletak di tengkorak dan vertebra, terdapat lebih dari 95%, tibia dan fibula , 60-70%. Pasien berprognosis buruk apabila mempunyai tumor pada bagian atas dan posterior kosta serta daerah sekitarnya. Ukuran tumor, ada tidaknya efusi pleura, tipe pembedahan dan respon kemoterapi bukan merupakan faktor prognostik yang bermakna. Kebanyakn kasus yang terlokalisir dapat dikontrol dengan terapi kombinasi, tetapi kasus tumor pada daerah kosta ini tetap buruk .(9) Femur dan humerus, 50 %. Sarkoma Ewing pada femur mempunyai prognosis buruk, karena radiasi saja untuk terapi lokal menimbulkan komplikasi dan kekambukan lokal yang tinggi. Strategi pengobatan lokal sarkoma Ewing meliputi pembedahan dan radio terapi adjuvant.(21) Tumor yang terletak di pelvis, jumlahnya kurang dari 40 %. Namuan demikian pernah dilaporkan oleh Yang dan Eilber,(22) : Bahwa pembedahan, kemoterapi dan radioterapi sangatlah berguna untuk pasien dengan sarkoma Ewing pelvis selama tumor tersebut terbatas pada pelvis saja.
Tumor metastase
Keseluruhan kelangsungan hidup penderita tumor yang metastase kurang dari 40 %.(1)
2.11. Faktor prognostik buruk
Pada tidak adanya metastase di lain tempat gambaran patologis berikut ini biasanya akan mempunyai prognosis buruk :
1). Tumor yang terletak pada bagian proksimal dari tulang.
2). Tumor besar (> 8 cm) dan terletek pada ekstrimitas. Ini mengurangi survival bebas penyakit 5 tahun dari 72 % menjadi 22 % dan menaikkan rekurensi lokal dari 10 % menjadi 30 %. Lesi pelvis yang lebih besar dari pada 5 cm akan menurunkan tingkat kontrol lokal dari 92 % menjadi 83 %.
3). Ekstensi ekstraosea menurunkan survival dari 87 % menjadi 20 %.
4). Serum laktat dehidrogenase yang miningkat.
5). Tumor yang responnya buruk terhadap kemoterapi inisial.(2)
Prognosis pasien yang hanya mendapatkan radioterapi lebih buruk dari pada menjalani pembedahan dengan/tanpa radioterapi. Sedangkan adanya fraktur patologis tidak mempengaruhi prognosis sarkoma Ewing.(19)
Panduan umum
Pasien dengan sarkoma Ewing seharusnya diikuti setiap 3 bulan selama 3 tahun, kemudian setiap 6 bulan selama 2 tahun berikutnya, kemudian setiap tahun diperiksa adanya kemungkinan rekurensi.(1)
Panduan khusus yang bisa dipakai adalah evaluasi rutin(8) :
Setiap kunjungan klinik dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :
1). Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Riwayat penyakit harus diperoleh. Pemeriksaan fisik menyeluruh haruslah dilakukan selama kunjungan pasien.
2). Pemeriksaan darah :
a). Pemeriksaan darah rutin.
b). Transminase serum hepar.
c). Alkali fosfatase.
d). Laktat dehidrogenase.
3). Foto rontgen.
BAB III
KESIMPULAN

Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas tulang primer yang paling banyak kedua pada anak – anak dan dewasa muda. Pengobatan secara multidisipliner telah dibuat lebih dari 25 tahun belakangan ini. Kemopterapi agresif telah meningkatkan 5-years survival rates dari 10 % menjadi 70 %.
Peran pembedahan dan radioterapi guna kontrol lokal tumor juga makin bertambah penting. Sebenarnyalah walaupun sarkoma Ewing merupakan suatu bentuk penyakit kanker yang amat agresif tetapi masih dapat disembuhkan (curable) apabila diagnosis ditegakkan pada stadium awal dan ditangani dengan benar.




















DAFTAR PUSTAKA


1.DeVita, VT., Hellman S. Rosenberg, Rosenberg, SA. 1995.Cancer Principles and Practice of Oncology 3rd Ed, JB Lippincont Company, Philadelphia pp. 325-35.

2.Huvos AG, 1996, Bone Tumors, Diagnosis, Treatment and Prognosis, WB. Saunders Company, Philadelphia pp. 124 – 36.

3.Ekayuda, L, 1992, Tumor Tulang dan Lesi yang menyerupai Tumor Tulang, dalam : Sjahriar Rasad (ed), Radiologi Diagnostic, sub bagian radiodiagnostik. Bagian radiologi FK Universitas Indonesia RSCM Jakarta hal. 231 – 42.

4.R. Sjamsuhidayat, Wim De Jong, 1997, Tumor Ewing, dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah, Cetakan Pertama, EGC, Jakarta, hal. 1270-1271.

5.Anderson. S, Mc Carty Wilson, L., 1995, Tumor Sistem Muskoluskeletal, dalam : Patofisiologi (Proses-proses Penyakit), Edisi keempat, EGC, Jakarta, hal. 1214.

6.Apley Graham A., Solomon L., Mankin H.J., 1993, Ewing’s Sarcoma, dalam Apley’s System of Ortopaedics and fractures, seven edition, Butterworth Heinemann, British, London, pp. 182.

7.McIntosh, JK, and Cameron, RB., 1996, dalam Caneron RB., Practical Oncology, Prentice-Hall International Inc., Los Angeles pp. 32 – 41.

8.Dahlin, 1985, Ewing’s Tumor (Endothelioma), Rontgen Signs in Diagnostic Imaging, Isadore Meschan : 306 – 309.

9.Schlott, T., 1997, Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction for detecting Ewing’s Sarcoma in Archival Fine Needle Aspiration Biopsies, Acta – Cytol. : 41 (3) : 795 – 801.

10.Ozaki, T., Lindner, N, Hoffman, C., 1995, Ewing’s sarcoma of the ribs. A report from the cooperative Ewing’s sarcoma study, Eur-J-Cancer, Dec ; 31A (13-14) : 2284-8.

11.Ackerman’s. M., 1997, Tumor necrosis and prognosis in Erwing’s sarcoma Acm Orthop Scand-Suppl : 273:130-2

12.Krane, SM., AND Schiller. AL., 1996, Hyperostosis, neoplasme, and orther disorder of bone, Harrison’s Principles of Internal Medicine 13 Ed., McGraw-Hill, Inc., New York, pp. 1962-4.

13.Ackerman’s, 1989, Surgical Pathologty, Eight Edition, WB Saunders Company, Philadelphia, pp. 1962-4.

14.WHO, 1993, Histological Typing of Bone Tumours, second Edition, pp 22-23.

15.Christie, DR, 1997, Diagnosis Difficulties in Extraosseus Ewing’s sarcfoma : a proposal for diagnostic criteria, Austrlia-Radiol. ; 41 (1) 22-8.

16.Mulligan, ME, 1997, Pancreatic metastasis from Ewing’s sarcoma, Clin. Imaging, : 21 (1) : 23-6.

17.Lanzkowsky, P., 1989,Manual of Pediatric Hematology and Oncolog, Churchill Livingstone, New York, pp. 13-37.

18.Bonek, TW; Marcus, RB; Mendelhall, NP; Scarborough, MT, Graham-Pole, J; 1996, Local control and functional after twice-daily radioteraphy for Ewing’s sarcomaof the extremities, Int-J-Radiat-Oncol-Biol-Phys. 1996 Jul 1; 35(4)687-92.

19.Ozaki, T., 1997, Ewing’s sarcoma of femur, Acta-Orthop-Scand: 68(1)20-4.

20.Mori, Y., 1997, Dissappearance of Ewing’s sarcoma following bacterial infection : a case report, Anticancer-Res,: 17(2B)1391-7.

21.Terek, RM., Brien, EW., Marcove, RC., 1996, Treatment of Femoral Ewing’s Sarcoma, Cancer, Jul 1 : 78(1); 70-8.

22.Yang, RS., JJ., and Eilber, PR.,1995, Surgical indication for Ewing’s Sarcoma of the pelvis, Cancer, Oct 15 : 76 (8) ; 1388-97.

Read More

Adenokarsinoma Renal

Adenokarsinoma Renal merupakan 3% dari keganasan pada usia lanjut dan 90-95 % dari neoplasma yang mengenai ginjal, ditandai dengan kekurangan tanda-tanda awal, manifestasi klinik yang bermacam-macam, dan resisten terhadap radiasi dan kemoterapi dan jarang tetapi memberi respon terhadap imunoterapi seperti dengan interferon alfa dan interleukin 2, pada jaman dulu tumor dipercaya berasal dari glandula adrenal, oleh karena itu istilah hipernefroma lebih sering dipakai(1).

II.1. Definisi
Adenokarsinoma ginjal merupakan keganasan yang berasal dari epitel tubulus proksimal ginjal, sebagian besar merupakan clear sel karsinoma, sebagian chromophilik, chromophobik, oncocytoma, dan sebagian kecil ductus collectivus(1,2).
II.2. Anatomi
Ginjal merupakan merupakan organ yang terletak di belakang abdomen atas, di belakang peritoneum, didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar- transversus abdominis, quadratus lumborum dan psoas mayor, ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal, kelenjar adrenal terletak diatas kutup masing- masing ginjal, pada orang dewasa ginjal panjangnya 12-13 cm, lebarnya 6 cm dan beratnya antara 120-150 gram, ukurannya tidak berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh, 95 % orang dewasa memiliki jarak antar kutup ginjal antara 11- 15 cm, perbedaan panjang dari kedua ginjal yang lebih dari 1,5 cm atau perubahan bentuk merupakan tanda penting karena kebanyakan kasus penyakit ginjal dimanifestasikan dengan perubahan struktur, permukaan anterior dan posterior kutup atas dan bawah sertab pinggir lateral ginjal berbentuk konveks sedangkan pinggir medialnya berebentuk konkaf karena adanya hilus, ada beberapa struktur yang keluar masuk ginjal melalui hilus antara lain adalah arteri dan vena renalis, saraf dan pembuluh getah bening, ginjal diliputi oleh kapsula fibrosa yang tipis mengkilat yang berikatan longgar dengan jaringan di bawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal., potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu korteks dibagian luar dan medulla dibagian dalam, medulla dibagi-bagi menjadi baji segitiga yang disebut piramid, piramid-piramid tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebut kolom bertini, pyramid-piramid tersebut tampak bercorak karena tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila dari tiap piramid membentuk apa yang dinamakan duktus papilaris bellini yang terbentuk dari persatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul, setiap duktus papilaris masuk kedalam suatu perluasan ujung pelvis ginjal berbentuk seperti cawan yang disebut kalik minor, beberapa kalik minor bersatu membentuk kalik mayor, yang selanjutnya bersatu membentuk pelvis ginjal, pelvis ginjal merupaka reservoar utama sistem pengumpul ginjal, ureter menghubungkan pelvis ginjal dengan kandung kemih(3).
II.3. Epidemiologi
Frekuensi
Di amerika serikat :
Insidensi adenokarsinoma ginjal adalah 3 % pertahun, kurang lebih 31000 kasus baru timbul pada tahun 2000 dan lebih dari 11900 individu yang terkena mati, peningkatan terbesar adalah di Afrika Amerika(1,2).

Internasional :
Kematian akibat adenokarsinoma ginjal di seluruh dunia adalah 100.000 pada tahun 2001


Kematian dan Kesakitan
Adenokarsinoma ginjal adalah penyebab kematian keenam yang disebabkan oleh kanker, kemampuan bertahan hidup 5 tahun dilaporkan oleh Robson pada tahun 1969, dimana 66 % untuk stadium 1, 64 % untuk stadium 2, 42 % untuk stadium 3 dan 11 % untuk stadium 4, terkecuali untuk stadium 1, angka ketahanan hidup tidak berubah untuk beberapa decade. (1,2,4)
RAS
Adenokarsinoma ginjal lebih sering diderita oleh orang eropa utara (Skandinavia) dan amerika utara daripada orang Asia dan Afrika.
Di Amerika insidensi telah ekuivalen atau sama antara kulit putih dan afrika Amerika, tetapi insidensi orang Afrika Amerika atau orang Negro meningkat cepat.

SEX
Adenokarsinoma ginjal prevalensinya atau angka kejadiannya 2 kali pada pria dibanding wanita.

UMUR
Terjadi lebih sering pada dekade ke empat ke dekade keenam dari kehidupan, penyakit ini dilaporkan mengenai usia lebih muda yang memiliki predisposisi familial


II.4. Etiologi
Sel, lingkungan, genetik dan factor- factor hormonal telah dipelajari merupakan penyebab yang mungkin untuk adenokarsinoma ginjal :
Merokok memiliki faktor resiko ganda dan memberi kontribusi sepertiga dari seluruh kasus, resiko tampak dari peningkatan jumlah dosis ketergantungan merokok
Kegemukan adalah factor resiko lain, pada wanita peningkatan berat badan ada hubungan linier dengan peningkatan resiko
Faktor lainnya dihubungkan dengan perkembangan dari penyakit termasuk sbb:
Hipertensi
Terapi estrogen yang tidak tepat
Pekerjaan yang memberi Pajanan dari produk-produk petroleum, pelarut, besi-besi berat, asbes, emisi tungku arang.
Resiko dari adenokarsinoma ginjal akan meningkat dengan hal sbb:
Penyalahgunaan dari phenacetin yang berisi analgesik
Penyakit ginjal kistik didapat dihubungkan dengan insufisiensi ginjal kronik
Dialisis ginjal
Sklerosis tuberous
Transplantasi ginjal : dihubungkan dengan supresi imun
Penyakit VHL ; penyakit yang diturunkan/diwariskan dihubungkan dengan adenokarsinoma ginjal.(2,4)


II.5. Histopatologi
Adenokarsinoma ginjal dibagi menjadi 5 subtipe :
Clear cell ( 70 % ), Kromofilik (15 %), Kromofobik (5 %),
Oncocitoma (3 % ), duktus kolektivus (2 % ).
Clear cell dengan sitoplasma yang kaya lipid dan glikogen yang merupakan kekhasan yang menunjukkan delesi 3 p
Kromophilik cenderung menunjukkan bilateral dan multifokal dan memiliki trisomi 7 atau 17.
Sel poligonal dan sitoplasma retikuler merupakan kekhasan dari kromophilik dan bukan delesi 3 p
Onkositoma ginjal berisi sel eosinofil, jarang metastasis, tak menunjukkan delesi 3 p atau trisomi 7 atau 17
Karsinoma Ductus kolektivus biasanya tak memiliki karakteristik yang bermacam- macam, dengan tanda-tanda klinis yang agresif, biasanya mengenai pasien-pasien muda dan dapat menunjukkan lokal atau penyebaran yang luas, sel ini memiliki 3 tipe yang berbeda dalam pola pertumbuhannya ; asinar, sarkomatous, tubulopapiler, prognosis buruk(1,2,3).
II.6. Gambaran Klinik
Adenokarsinoma ginjal memiliki trias klasik yaitu hematuria makroskopik, nyeri pinggang, dan massa didaerah ginjal, dan ini merupakan tanda bahwa penyakit telah berkembang, 25 – 30 % pasien tanpa gejala, dan adenokarsinoma ginjal ditemukan pada saat pemeriksaan radiologis secara insidental.
Tanda- tanda terumum :
Hematuria ( 40 % )
Sakit pinggang ( 40 %)
Teraba massa pada daerah flank (25 % )
Tanda- tanda dan gejala lain :
Kehilangan berat badan ( 33% )
Demam ( 20 % )
Hipertensi ( 20 % )
Lemah
Hiperkalsemia ( 5 % )
Keringat malam
Varikokel , biasanya bagian kiri, obstruksi pada vena testikuler ( 2 % dari laki-laki)
Adenokarsinoma ginjal adalah tumor yang unik dan menantang sebab frekuensi dari penampakan sindroma paraneoplastik, yaitu sbb :
Hiperkalsemia, eritrositosis, disfungsi hepar non metastasis (sindroma stanfer), polineuropaty, amiloidosis, anemia, demam, kakeksia, kehilangan berat badan, dermatomiositis, peningkatan sedimentasi eritrosit dan hipertensi yang dihubungkan dengan karsinoma sel ginjal.
Cytokin dihasilkan oleh tumor ( IL- 6, Eritropoietin, Nitric Okside ) menyebabkan kondisi- kondisi paraneoplastik
Resolusi dari gejala- gejala atau abnormalitas biokimia kadang- kadang mengikuti kesuksesan terapi dari tumor primer atau yang telah metastasis.(4,5)

PHISIK
Gross hematuria dengan jendalan seperti cacing mengartikan perdarahan saluran kencing bagian atas, hipertensi, adenopati supraklavikula dan massa di abdominal, 30 % pasien dengan adenokarsinoma ginjal menampakkan metastasis, test fisik dapat termasuk untuk evaluasi untuk penyakit dengan metastasis, organ- organ yang terlibat adalah sbb :
Paru- paru ( 75 % )
Jaringan lunak ( 36 % )
Tulang ( 20 % )
Hati ( 18 % )
Kulit ( 8 % 0
Sistem syaraf pusat ( 8 % )
Varicocel dan temuan paraneoplastik sindrom mengangkat kecurigaan klinik untuk diagnosis(5,6).




II.7. Diagnosis
Diagnosis Adenokarsinoma ginjal dapat kita tegakkan dengan
1.Anamnesa : gejala-gejala Adenokarsinoma ginjal, faktor predisposisi, dan riwayat penyakit dahulu.
2. Laboratorium : - Analisa urine
CBC dan diffferensiasinya
Elektrolit
Profil ginjal
Test fungsi hati
Calcium
Sedimentasi eritrosit
Waktu protrombin
APTT
Test lain yang diindikasikan dengan gejala- gejala yang tampak

3. Studi Image / Pencitraan
Sebagian besar pasien dengan kanker ginjal dapat diketahui dengan cara studi image, nomor dari modalitas diagnostik dipakai untuk evaluasi dari stadium, studi image yang dipakai sbb :
Urografi ekskretori
CT Scan
U S G
Arteriografi
Venografi
M R I
Determinasi massa diginjal merupakan jinak atau ganas dapat sulit dengan studi radiologis, dapat diketahui dengan karakteristrik dari massa di ginjal yang mana tumor jinak dapat dibedakan dengan ya ng ganas.
Ekskretori urografi tidak digunakan untuk evaluasi awal dari massa diginjal sebab sensitivitas dan spesivitas, ukuran tumor sulit dinilai dengan urografi ekskretori CT Scan adalah prosedur pilihan untuk diagnosis stadium kanker, dapat membedakan massa solid dan kistik, suplai dari limfatikus, vena renalis dan vena kava Test dengan ultrasound dapat untuk stadium dan informasi diagnostik, U S G akurat untuk detail dari anatomi dan ekspansi tumor ekstra renal(4,5,6)

II.8 . Klasifikasi
Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan stadium Adenokarsinoma renal yaitu system TNM dan Robson :
Modifikasi menurut ROBSON dari flacks dan Kadesky system tidak rumit dan dipakai dalam praktek klinik, system ini telah digunakan untuk korelasi stadium
Sistem stadium ROBSON sbb:
Stadium 1- Tumor terbatas dalam kapsul ginjal
Stadium 2- Tumor invasi kejaringan lemak perinefron tapi didalam fascia gerota
Stadium 3- Tumor invasi ke vena renalis atau vena kava inferior atau limfonodi regional atau kedua-duanya
Stadium 4- Tumor invasi dekat dengan viscera (kecuali kelenjar adrenal ipsilateral ) atau distal.
Tumor, Nodul, Metastasis ( TNM), Klasifikasi dibuat oleh AJCC, Hal terpenting dari sistem TNM adalah dapat secara jelas membedakan secara individual dengan penyakit pada nodus local, dalam AJCC, stadium 3A adalah sama dengan metastasis limfonodi local (3 B ), Angka ketahanan hidupnya sama, prognosis pasien dengan stadium 3 A sama dengan stadium 1 dan 2(2,4,5).
Sistem TNM sbb :
TX. Tumor primer tak dapat dinilai
T0. Tak tampak fakta-fakta tumor primernya
T1. Tumor 7 cm atau lebih kecil, terbatas pada ginjal
T2. Tumor lebih dari 7 cm terbatas pada ginjal
T3. Tumor pada vena besar atau invasi keglandula adrenal atau perinefron tak melebihi fascia gerota
T3 a. Tumor invasi keglandula adrenal atau jaringan perinefron tapi tak melebihi fascia gerota
T3 b.Tumor invasi kevena renalis atau vena kava
T3 c. Tumor masuk vena ginjal atau vena renalis diatas…
T4. Tumor invasi melewati fascia gerota
Limfonodi Regional
Nx. Limfonodi regional tak dapat dinilai
N0. Taka ada metastasis kelimfonodi regional
N1. Metastasis pada 1 limfonodi regional
N2. Metastasis pada > 1 limfonodi regional
Metastasi jauh ( M )
MX- Metastasis jauh tak dapat dinilai
M0- Tak ada metastasi jauh
M1- Metastasis jauh
Stadium AJCC ;- Stadium 1 AJCC- T1 N0 M0
Stadium 2 AJCC- T2 N0M0
Stadium 3 AJCC-T1-2, N1M0 atau T3a-c, N0-1,M0
Stadium 4 AJCC-T4 atau T, N2, M0 atau T, N, M1.

BAB III
FARMAKOTERAPI

Farmakoterapi untuk memacu remisi, mereduksi morbiditas, mencegah komplikasi (1,4)
Kategori obatnya adalah sbb :
1.Nama obat : Aldesleukin (Proleukin )-IL-2, Faktor pertumbuhan sel T, activator sel T dan sel natural killer, berefek pada pertumbuhan tumor dengan aktivasi sel limfoid invivo, tanpa mempengaruhi proliferasi sel tumor secara langsung.
Dosis dewasa : 600.000- 700.000 IU/kg atau perprotokol
Dosis untuk anak : tak disebutkan
Kontraindikasi : Hipersensitivitas, perhatian : pada penderita penyakit jantung, paru, sistem saraf pusat, hepar, ginjal.
Interaksi : Kortikosteroid akan menurunkan efek antitumornya, NSAID meningkatkan terjadinya sindroma kebocoran kapiler, dan akan berpotensiasi efeknya apabila diberikan bersama dengan obat antihipertensi.
Kehamilan : obat ini tak aman pada kehamilan
Hati-hati : perhatian pada pasien jantung, paru, sistem saraf pusat, hepar, dan kerusakan ginjal, dapat menyebabkan sindrom yang mirip dengan sepsis yang berakibat pada kebocoran kapiler , efek toksik lainnya adalah menyebabkan sindroma seperti flu, demam, kedinginan, lemah, infeksi, mielosupresi, toksik pada hepar, temuan kelainan neurologis dan neuropsikiatrik, hipotensi, eritema, urtikaria, kelainan fungsi tiroid, seperti hipertiroid, dan hipotiroid, dosis tinggi dari IL-2 untuk treatmen dapat menyebabkan kematian.
Nama Obat : Interferon alfa 2a ( Roferon A) dan 2b ( Intron A)- interferon adalah glikoprotein alami dengan antiviral, antiproliferasi dan perangsang sistem imun, obat ini memiliki efek antiproliferasi secara langsung pada tumor ginjal, menstimulasi sel mononuclear dari tubuh, dan menampakkan histokompatibilitas mayor terhadap komplek molekul
Dosis Dewasa : 6 juta IU/ m2 atau perprotokol
Dosis Anak : Tak disebutkan
Kontraindikasi : dilaporkan menyebabkan hipersensitivitas, vaksinasi dengan vaksin hidup selama dan untuk 3 bulan terapi
Interaksi : menghambat efek antitumor dari cyklofosfamid, meningkatkan efek dari phenitoin dan fenobarbital, dengan teofilin akan meningkatkan toksisitas, dengan cimetidin akan menigkatkan efek antitumor, dengan zidovudin dan vinblastin akan meningkatkan toksisitas
Kehamilan : keamanan untuk pemakaian selama kehamilan belum tercatat
Hati-hati perhatian pada metastasis di otak, insufisiensi hepar dan ginjal yang berat, seizure, multiple sclerosis, system saraf pusat yang kompromise, efek toksik utama adalah sindroma seperti flu, lemah, anoreksia, somnolen, confuse, depresi, mielosupresi, peningkatan ringan dan transien dari serum transaminase, proteinuria ringan, hipokalsemia, gagal ginjal akut, sindroma nefrotik, alopesia, pruritus, iritasi tempat suntikan, sakit dada, aritmia, gagal jantung kongestif, impotensi, penurunan libido, ketidakteraturan menstruasi, peningkatan insidensi aborsi spontan.
Nama Obat : Vinblastin (Velban, Alkaban- AQ) – Vinka Alkaloidde dengan efek sitotoksik , spesifik pada tubulin, mencegah polimerisasi, dari tubulin dimmer, mencegah pembentukan mikrotubulus.
Dosis Dewasa : sama perprotokol
Dosis anak : tak disebutkan
Kontraindikasi : dilaporkan menyebabkan hipersensitivitas, pemakaian IT dapat menyebabkan kematian , penekanan yang berat pada sumsum tulang, infeksi bakteri yang tak terkontrol.
Interaksi : dapat mereduksi tingkat fenitoin dalam plasma, dengan mitomycin –c dapat menyebabkan peningkatan toksisitas yang signifikan.
Kehamilan : tidak aman pada kehamilan
Hati- hati : pemakaian secara IT dapat menyebabkan kematian, batas dosis toksik dapat menyebabkan mielosupresi, efek toksik lainnya adalah nausea, vomitus, alopesia, efek neurologis, kerusakan kulit local ( apabila ekstravasasi ).
Nama Obat : Gemcitabin ( Gemzer )- analog dengan cytidin. Setelah metabolisme intraseluler untuk nukleotid aktif, menghambat RNA reduktase dan bersaing dengan deoxy cytidine triphospat untuk inkorporasi kedalam DNA
Dosis Dewasa : Sama dengan protocol
Dosis anak : tak disebutkan
Kontraindikasi : dilaporkan menyebabkan hipersensitivitas
Interaksi : tak dilaporkan
Kehamilan : tak aman pada kehamilan
Hati-hati ; dapat menyebabkan mielosupresi ( trombositopenia ), efek toksik seperti sindroma seperti flu, abnormalitas dari lft, rash makulopapuler, pruritus, nausea, vomitus, dyspnea, hematuria, proteinuria, dan sindroma hemolitik uremik.
Nama Obat : 5- Fluoro Urasil ( Adrucil)- Antimetabolit Pirimidin fluorinat yang menghambat thymidilat sintase dan bercampur dengan RNA sintase dan fungsi telah spesifik dalam sel siklus dengan aktivitas fase S menghambat thymydilat sintase dengan metabolit 5 fu f- dump.
Metabolit FUTMP inkorporat kedalam DNA, menyebabkan alterasi dari proses RNA dan menghambat sintesis DNA.
Dosis dewasa : sama perprotokol
Dosis anak : tak disebutkan
Kontraindikasi :dilaporkan menyebabkan hipersensitifitas, status nutrisi yang buruk, mielosupresi.
Interaksi : meningkatkan resiko perdarahan dengan antikoagulan, NSAID, platelet inhibitor, agen trombolitik, imunosupresan lain yang eksaserbasi menyebabkan toksisitas pada sumsum tulang; Leucovorin menyebabkan toksisitas dan aktivitas antitumor ketika diberikan sebelum 5- FU ; analog antifolat ( Metotrexate dan Trimetreksate ) meningkatkan pembentukan 5-FU metabolit: thymidine dan uridine menyebabkan toksik pada tubuh.
Kehamilan : tak aman pada kehamilan
Hati-hati : mual, ulkus pada mulut dan gastrointestinal, depresi sistem imun, gangguan hemopoiesis ( supresi sumsum tulang ), dapat terjadi : efek toksik utama termasuk mielosupresi, mucositis, diare, rasa metal pada mulut, sindroma hand- foot, alopesia, dermatitis, meningkatkan pigmentasi, ataksia cerebellar, somnolen, confuse, seizure, jarang menyebabkan ensefalopati, sindroma chest-pain, perubahan pada ECG, peningkatan enzim jantung, blepharitis, stenosis saluran airmata, kolestasis jaundice dengan stenosis bilier.

Prognosis

Metastasis penyakit menyebabkan peningkatan harapan hidup penderita dengan : 1. Interval bebas penyakit yang panjang antara nefrektomi dan penampakan metastasis, 2. metastasis hanya diparu-paru, 3. status performan yang bagus, 4. jauhnya tumor primer, harapan hidup 5 tahun :
Setelah nefrectomi secara radikal untuk stadium 1 adenokarsinoma ginjal, kemampuan hidup 5 tahun kira- kira 94 %, dan pasien dengan stadium 2 kira-kira 79 %.
Ketahanan hidup 5 tahun dihubungkan T1 adalah 95 % dan dengan T2 adalah 88 %, T3 59 %, T4 adalah 20 %.
Pasien dengan keterlibatan limfonodi regional atau penyebaran ke ekstra kapsuler ketahanan hidupnya adalah 12- 25 % keterlibatan dari vena renal tidak berpengaruh pada prognosis, untuk stadium III B, dengan pembedahan yang efektif yang jauh dari vena renal atau vena kava inferior ketahanan hidupnya adalah 25- 50 %.
Stadium IV ketahanan hidupnya selama 5 tahun adalah rendah yaitu 0- 20 %.
Ada 5 faktor yang dipakai untuk memprediksi ketahanan hidup dari pasien dengan metastasis karsinoma renal, factor- factor ini dipakai untuik mengkategorikan pasien dalam 3 group yaitu : pasien dalam resiko baik ( factor resiko 0 ) memiliki kemampuan hidup 20 bulan, pasien dengan resiko intermediet ( 1 –2 faktor resiko ) ketahanan hidup selama 10 bulan, pasien dengan factor resiko yang buruk ( 3 atau lebih factor resiko ) ketahanan hidup hanya 4 bulan, factor- factor yang dipakai untuk menentukan prognosis adalah SBB :
Status performance yang rendah ( < 80 %)
Level yang tinggi dari serum laktat dehidrogenase ( > 1,5 dari batas normal )
Hemoglobin yang rendah ( dibawah batas terendah dari normal )
Serum calcium terkoreksi yang tinggi ( > 10 mg/ dl )
Tidak dilakukan nefrektomi sebelumnya.

DAFTAR PUSTAKA



1.Sachdeva K, MD, Makhoul I, MD, Renal Cell Carcinoma, http://www.emedicine.com.2003

2.R Theodor, Schrock, MD, Ilmu Bedah, Edisi 7, Jakarta : EGC,1991.

3.Price A.S, Wilson M.L, Patofisiologi Konsep-Konsep Klinis Penyakit, Edisi 4, Jakarta, 1995.

4.Sjamsuhidayat R, de Jong W Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Jakarta : EGC,1997.

5.Bukowski M.R, Novick C.A, Renal Cell Carcinoma : Molekuler Biologi, Imunology, and Clinical Management, http: //www.New England Journal Of Medicine.com.2003.

6.Dunphy Englebert J, MD, Way W Lawrence, MD, Current Surgical Diagnosis & Treatment .

Read More