Komplikasi Transfusi Darah dan Pengobatannya

 

Transfusi darah masif jarang dilakukan, lebih-lebih sebab permintaan darah hampir selalu tersendat-sendat. Kalau terjadi perdarahan banyak dan persediaan darah kurang, yang diberikan ialah cairan pengganti darah.

Kadang-kadang transfusi darah masif dapat dilakukan sebab persediaan darah cukup dan kadang-kadang donor juga cukup banyak. Seandainya persediaan darah cukup, maka pemberian suatu transfusi masif bukan tanpa risiko untuk terjadinya macam-macam komplikasi, sehingga diperlakukan alat tambahan untuk memudahkan kita memantau selama pemberian transfusi masif tersebut. Alat tambahan tersebut antara lain ialah EKG, analisis gas darah, dan CVP.

Selain risiko, penyediaan alat-alat dan pemeriksaan analisis gas darah yang berulang merupakan beban biaya tambahan bagi penderita.

DEFINISI

Transfusi darah masif adalah pemberian darah dengan kecepatan lebih dari 30 ml/kg BB/jam ( 2 ), atau dapat juga dikatakan pemberian darah secara mendadak lebih dari 1,50 kali perkiraan jumlah darah penderita (5, 8).

KEGUNAAN

Transfusi darah disini digunakan untuk :

1. Memperbaiki kapasitas pengangkutan oksigen.

2. Mempertahankan volume darah (1, 8).

KOMPLIKASI TRANSFUSI DARAH

Pada umumnya komplikasi transfusi ini dibagi menjadi :

I. Reaksi imunologi

II. Reaksi non imunologi

III. Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah masif.

I. REAKSI IMUNOLOGI

A. REAKSI TRANSFUSI HEMOLITIK

Reaksi transfusi hemolitik merupakan reaksi yang jarang terjadi tetapi serius dan terdapat pada satu diantara dua puluh ribu penderita yang mendapat transfusi (8).

1. Lisis sel darah donor oleh antibodi resipien.

Hal ini bisa terjadi dengan cara :

a. Reaksi transfusi hemolitik segera

b. Reaksi transfusi hemolitik lambat.

2. Lisis sel resipien oleh antibodi darah transfusi secara masif.

Reaksi ini sering terjadi akibat kesalahan manusia sebagai pelaksana, misalnya salah memasang label atau membaca label pada botol darah.

Tanda-tanda reaksi hemolitik lain ialah menggigil, panas, kemerahan pada muka, bendungan vena leher , nyeri kepala, nyeri dada, mual, muntah, nafas cepat dan dangkal, takhikardi, hipotensi, hemoglobinuri, oliguri, perdarahan yang tidak bisa diterangkan asalnya, dan ikterus. Pada penderita yang teranestesi hal ini sukar untuk dideteksi dan memerlukan perhatian khusus dari ahli anestesi, ahli bedah dan lain-lain.

Tanda-tanda yang dapat dikenal ialah takhikardi, hemoglobinuri, hipotensi, perdarahan yang tiba-tiba meningkat, selanjutnya terjadi ikterus dan oliguri.

Diagnosis dapat ditegakkan dengan adanya hemoglobinemi dan hemoglobinuri. Urine menjadi coklat kehitaman sampai hitam dan mungkin berisi hemoglobin dan butir darah merah. (8).

Terapi reaksi transfusi hemolitik : pemberian cairan intravena dan diuretika. Cairan digunakan untuk mempertahankan jumlah urine yang keluar. Diuretika yang digunakan ialah :

a. Manitol 25 %, sebanyak 25 gr diberikan secara intravena kemudian diikuti pemberian 40 mEq Natrium bikarbonat.

b. Furosemid

Bila terjadi hipotensi penderita dapat diberi larutan Ringer laktat, albumin dan darah yang cocok. Bila volume darah sudah mencapai normal penderita dapat diberi vasopressor. Selain itu penderita perlu diberi oksigen.

Bila terjadi anuria yang menetap perlu tindakan dialisis (8).

Cara menghindari reaksi transfusi :

Untuk mengerjakan ini perlu dilakukan :

a. Tes darah, untuk melihat cocok tidaknya darah donor dan resipien.

b. Memilih tips dan saringan yang tepat.

c. Pada transfusi darurat :

Banyak situasi terjadi dimana kebutuhan darah sangat mendesak sebelum dilakukan pemeriksaan cocok tidaknya darah secara lengkap. Dalam situasi demikian tidak perlu dilakukan pemeriksaan secara lengkap, dan jalan singkat untuk melakukan tes bisa dikerjakan sebagai berikut :

1. Type-Specific, Partially Crossmatched Blood

Bila kita menggunakan darah “un-crossmatched”, maka paling sedikit harus diperoleh tipe ABO-Rh dan sebagian “crossmatched”.

2. Tipe-Specific, Uncrossmatched Blood.

Untuk penggunaan tipe darah yang tepat maka tipe ABO-Rh harus sudah ditentukan selama penderita dalam perjalanan ke rumah sakit.

3. O Rh-Negatif (Universal donor) Uncrossmatched Blood

Golongan darah O kekurangan antigen A dan B, akibatnya tidak dapat dihemolisis baik oleh anti A ataupun anti B yang ada pada resipien. Oleh sebab itu golongan darah O kita sebut sebagai donor universal dan dapat digunakan pada situasi yang gawat bila tidak memungkinkan untuk melakukan penggolongan darah atau “crossmatched”. Tetapi bagaimanapun juga pemberian darah golongan inipun bukan tanpa resiko ( 1).

B. REAKSI TRANSFUSI NON HEMILITIK

1. Reaksi transfusi “febrile”

Tanda-tandanya adalah sebagai berikut :

Menggigil, panas, nyeri kepala, nyeri otot, mual, batuk yang tidak produktif.

2. Reaksi alergi

a. “Anaphylactoid”

Keadaan ini terjadi bila terdapat protein asing pada darah transfusi.

b. Urtikaria, paling sering terjadi dan penderita merasa gatal-gatal. Biasanya muka penderita sembab.

Terapi yang perlu diberikan ialah antihistamin, dan transfusi harus disetop.

Alergi yang berat jarang terjadi dan ini kita sebut reaksi anafilaksis, dengan tanda-tanda sebagai berikut : sesak nafas, hipotensi, edema larings, nyeri dada, dan shok. Reaksi anafilaksis ini disebabkan karena transfusi IgA kepada penderita yang kekurangan IgA dan telah terbentuk anti IgA. Tipe reaksi ini tidak termasuk tipe kerusakan sel darah merah, kejadiannya sangat cepat dan biasanya terjadi sesudah mendapat transfusi darah atau plasma hanya beberapa ml. Penderita yang menunjukkan tanda-tanda reaksi anafilaksis bila perlu mendapat darah, harus diberi sel darah merah yang telah dibersihkan dari semua sisa donor IgA, atau dengan darah yang sedikit mengandung protein IgA (1).

II. REAKASI NON IMUNOLOGI

A. Reaksi transfusi “Pseudohemolytic”

Termasuk disini ialah lisis terhadap sel darah merah tanpa reaksi antigen-antibodi. Hemolisis ini dapat terjadi akibat obat, macam-macam keadaan penyakit, trauma mekanik, penggunaan cairan dextrosa hipotonis, panas yang berlebihan dan kontaminasi bakteri.

B. Reaksi yang disebabkan oleh volume yang berlebihan.

C. Reaksi karena darah transfusi terkontaminasi

D. Virus hepatitis.

Risiko terkena hepatitis sesudah transfusi merupakan keadaan klinik yang penting. Tes untuk HBV (Hepatitis B Virus), penyaringan untuk Non-A dan Non-B juga bisa mengurangi risiko terkena transmisi penyakit tersebut (5,8,9).

E. Lain-lain penyakit yang terlibat pada terapi transfusi misalnya malaria, sifilis, virus CMG dan virus Epstein-Barr parasit serta bakteri.

F. AIDS.

III. KOMPLIKASI YANG BERHUBUNGAN DENGAN TRANSFUSI DARAH MASIF

1. “DILUTIONAL COAGULOPATHY”

Darah simpan yang diberikan secara masif sering kekurangan faktor V dan VIII (1,2,8). Mutu atau derajat faktor V pada darah simpan sampai 21 hari sekitar 30% atau lebih, sedangkan derajat yang dibutuhkan untuk hemostasis antara 15-50%. Derajat faktor VIII pada darah simpan 21 hari berkisar antara 15-50%.

Jadi terdapat sedikit dasar kebenarannya untuk menyamakan penggunaan FFP pada transfusi masif. Kenyataannya darah simpan kurang dari 10 hari masih bisa memberikan faktor koagulasi yang cukup pada penderita.

Satu yang harus diingat ialah bahwa penggunaan FFP yang berlebihan menambah transmisi penyakit pada penderita, misalnya hepatitis dan AIDS (2).

Kecenderungan terjadinya perdarahan biasanya sesudah penderita mendapat transfusi banyak dan cepat dengan menggunakan campuran ACD. Ini terjadi bila kita memberikan darah 20-30 unit, dan untuk penderita debil dan anak kecil lebih berkurang lagi (6). Manifestasi kliniknya yaitu terdapatnya “oozing” pada daerah operasi, perdarahan pada gusi, “petechiae” dan “echymosis”. Untuk mengatasi ini biasanya penderita mendapat darah ACD lagi. Selama pemberian darah masif tetap dengan bahan-bahan yang kekurangan faktor-faktor pembeku, maka selama itu pula perdarahan akan timbul, dan demikian selanjutnya hingga merupakan lingkaran setan.

Etiologi kecenderungan perdarahan ini kemungkinan adalah terjadinya “dilutional thrombocytopenia”, kekurangan faktor-faktor labil, dan DIC (5).

Tujuan terapi disini ialah untuk mempertahankan faktor-faktor V dan VIII mendekati 30%, sebab 20% faktor V dan 30% faktor VIII diperlukan untuk hemostasis penderita yang dioperasi (5). Untuk mempertahankan faktor V dan VIII pada derajat 30% maka kepada penderita diberikan 2-3 unit FFP (Fresh Frozen Plasma) untuk tiap 10 unit “packed cells” dan transfusi “plasma protein fracyion” (1,6). Setiap pemberian 5 unit darah perlu diperiksa jumlah platelet (6). Trombositopenia.

Pada penderita yang mendapat transfusi darah 10 unit atau lebih sering terjadi trombositopenia dan penderita perlu mendapat platelet (6).

a. Perdarahan selama operasi sering terjadi pada penderita dengan kadar platelet kurang dari 100.000/ cumm (4,6,8). Untuk mempertahankan jumlah platelet antara 50.000-100.000/cumm, maka penderita diberikan platelet konsentrat sebanyak 6-8 unit tiap pemberian 20 unit darah, kalau tidak bisa, penderita dapat diberi darah segar yang umurnya kurang dari 6 jam.

b. Tiap unit platelet konsentrat menambah jumlah platelet sebanyak 10-12 ribu/cumm pada penderita muda dengan berat badan 70 kg.

c. Darah segar dapat mempertahankan kadar platelet pasca operasi di atas 90 ribu/cumm.

Perdarahan yang hebat akibat trombositopenia pada transfusi masif mulai terjadi sesudah transfusi 10 unit darah atau lebih. Jadi tidak rasional bila kita memberi darah lama pada penderita yang mendapat transfusi sebanyak 10-15 unit.

2. DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION (DIC)

a. DIC sukar diidentifikasi pada penderita yang mendapat transfusi masif. DIC merupakan kombinasi antara perdarahan dan trombosis, suatu hal dua kejadian yang bertentangan. Untuk membantu keadaan yang bertentangan ini, kecenderungan perdarahan diterapi dengan antikoagulan, yaitu heparin. Pada jaringan hipoksia yang asidotik dengan bendungan aliran darah, baik langsung ataupun lewat pelepasan beberapa toksin akan terjadi pelepasan tromboplastin jaringan. Picu ini akan mempengaruhi proses koagulasi, menghasilkan faktor I, II, VII, VIII dan platelet.

Seandainya trombus dan fibrin mengendap pada mikrosirkulasi organ-organ vital, maka akan terganggu aliran darahnya.

Sesudah terjadi aktivasi sistem koagulasi yang tidak normal maka trombus dan fibrin akan mengendap pada mikrosirkulasi (5). Untuk mengatasikeadaan hiperkoagulasi, maka sistem fibrinolitik diaktifkan sehingga melarutkan fibrin yang berlebihan. Keadaan ini disebut fibrinolisis sekunder. Fibrinolisis primer dapat juga terjadi pada waktu transfusi masif dengan tujuan untuk mengaktifkan sistem fibrinolitik tanpa terjadi DIC. Pada fibrinolisis primer sejumlah besar plasmin atau aktivator fibrinolitik dilepaskan, yang menyebabkan larutnya penjendalan dan fibrin (5).

Diagnosis didasarkan atas analisis laboratorium terhadap faktor koagulasi, platelet, dan hasil fibrinolisis.

b. Tujuan utama terapi ialah untuk :

- menghilangkan penyebabnya

- mempertahankan volume normal

- mengganti faktor-faktor pembekuan yang cukup, dengan demikian penderita dapat melanjutkan proses koagulasi.

Jangan memberikan terapi berlebih karena akan menyebabkan pembekuan yang meluas.

Terapi adalah berupa :

- Fresh Frozen Plasma dan platelet concentrate

- Heparin : Penggunaannya pada DIC masih kontroversial tetapi dapat mencegah terjadinya mikrotrombi.

- EACA : Penggunaannya sangat jarang, terutama pada fibrinolisis primer.

3. INTOKSIKASI SITRAT (KOMPLIKASI YANG JARANG TERJADI)

Sitrat mengikat kalsium dengan akibat terjadinya hipokalsemi, dan hipokalsemi ini jarang terjadi.

Pemberian kalsium sebaiknya dibatasi sampai didapatkan bukti adanya depresi miokard dan pada EKG terdapat tanda-tanda hipokalsemi, yaitu terjadinya pemanjangan interval QT (1,7).

Konsentrasi ionisasi kalsium serum akan tetap normal bilamana kecepatan infus tidak lebih dari 30 ml/kg BB/jam (2,3).

Hipokalsemi dapat terjadi pada penderita dengan penyakit hati berat atau syok, karena kemampuan memetabolisme natrium sitrat berkurang (8).

4. KEADAAN ASAM BASA

Bila larutan ACD diberikan pada darah, maka pH-nya akan menurun sampai 7.0, hal ini disebabkan terutama karena keasaman larutan ACD. pH darah akan terus turun sampai kira-kira 6.5 sesudah sampai 21 hari disimpan, karena adanya glikolisis yang terus menerus dan pembentukan asam laktat dan peruvat oleh metabolisme sel. Lagi pula karena botol atau kantong plastik darah tidak memungkinkan terjadinya mekanisme pelepasan CO2, maka PaCO akan naik dari 150 sampai 210 torr.

Howland dan Schweizer menganjurkan untuk tiap 5 unit darah ACD yang ditransfusikan perlu diberikan 44.6 mEq natrium bikarbonat (5,6). Keasaman darah ACD hanya mempengaruhi penderita yang dalam keadaan syok atau penderita dengan respirasi tidak normal, atau adanya kompensasi dari ginjal. Miler berkesimpulan bahwa pemberian natrium bikarbonat secara empirik tidak perlu dan bukan merupakan indikasi, sehingga tidak logis bila pemberian natrium bikarbonat digunakan sebagai profilaksi untuk penderita yang tidak dapat kita perkirakan keasamannya. Tiap pemberian natrium bikarbonat harus didasarkan atas hasil analisis gas darah dan ini bisa dikerjakan setiap pemberian darah 5 unit (1,2,8).

Asidosis terjadi sebagai akibat hipoksia sel darah merah selama penyimpanan. Sesudah transfusi ion hidrogen dikembalikan ke sel darah merah atau sebagai buffer oleh plasma resipien (8).

5. HIPERKALEMI

Darah dari bank darah berisi ion K antara 17-24 mEq/L pada penyimpanan 21-33 hari (1). Hiperkalemia merupakan problem yang jarang terjadi. Pada darah simpan akan terjadi pengurangan isi kalium pada eritrosit dan kenaikkan dalam plasma.

6. HIPOTERMI

Transfusi masif yang menggunakan darah dingin dapat meningkatkan pelepasan energi untuk menaikkan temperatur tubuh, menaikkan pemakaian O2, afinitas hemoglobin dan O2, kebocoran ion K dari sel darah merah dan kerusakan metabolisme sitrat.

Umumnya telah diketahui bahwa pemberian beberapa unit darah dingin akan menurunkan temperatur resipien. Dengan cara memanaskan darah dari bank darah sesuai dengan panas tubuh sebelum diberikan pada penderita, maka secara bermakna akan mengurangi angka kejadian aritmi dan “cardiac arrest” selama transfusi masif. Walaupun Bayan menekan bahwa pemanasan darah hanya untuk transfusi masif, banyak yang percaya bahwa “whole blood” yang diberikan beberapa unit juga perlu dipanaskan bila diberikan selama operasi.

Suatu penurunan temperatur pada esofagus sebanyak 0.5 –1 C dapat mengakibatkan penderita menggigil sesudah operasi, sehingga menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen dan “cardiac out put”. Pemberian darah hangat sesuai dengan panas tubuh juga dapat menghindari menurunnya kecepatan metabolisme sitrat sehingga dapat mengurangi intoksikasi sitrat (6).

Transfusi dengan darah dingin sebanyak 5 unit dalam waktu 30 menit akan dapat menurunkan temperatur 4 C. pada 33 C, hipotermi dapat menyebabkan asidosis metabolik dan depressi “cardiac out put”. Perubahan posisi tubuh atau respirasi dapat menyebabkan “cardiac arrest”. Darah harus dihangatkan terlebih dahulu sebelum diberikan pada penderita dengan kecepatan tinggi dan dalam jumlah besar (8).

7. Post transfusion hepatitis (PTH)

Penemuan yang penting yaitu adanya Australian Antigen (HAA) dan hubungannya yang positif dengan hepatitis serum merupakan harapan baru untuk mengurangi PTH.

Kebanyakan darah yang diberikan adalah darah yang dibeli dari setiap orang sehingga penularan hepatitis bisa saja terjadi.

Semua Palang Merah perlu mengetes dan meniadakan donor positifnya HAA. Virus cytomegalo dapat menular lewat transfusi darah dan merupakan salah satu bagian yang bertanggung jawab untuk terjadinya PTH. Bila bukti-bukti tampak meyakinkan, dimana dapat dideteksi bahwa darah mengandung virus tersebut, maka transfusi dengan darah tersebut harus dihindari.

Cara lain untuk mengatasi PTH ialah dengan memberikan modifikasi gamma globulin intravena sebelum pemberian darah (6).

DIAGNOSIS DAN TERAPI PERDARAHAN

Keberhasilan pengobatan tergantung pada kemampuan menentukan diagnosis penyebab problem perdarahan. Penderita yang menerima transfusi masif dengan darah ACD akan mendapat berbagai kelainan hasil laboratorium dan ini membuat kita mendapatkan kesukaran untuk menentukan sebab-sebab yang jelas. Sebagai contoh trombositopeni mungkin merupakan akibat “dilutional coagulopathy” yang akan terjadi selama transfusi masif, atau akibat dari DIC, atau karena keduanya.

Perdarahan pada penderita dengan trombositopenia mungkin disebabkan oleh “dilutional coagulopathy” dengan fibrinolisis primer.

Untuk membedakan ini perlu dideteksi derajad fibrinogen. Walaupun hal ini mudah dikerjakan dikebanyakan rumah sakit; namun tidak dapat segera memberikan hasil, terutama pada malam hari. Untuk menghadapi keadaan semacam ini, sesudah mendapatkan contoh darah untuk menentukan jumlah platelet, derajat fibrinogen plasma, dan “partial thromboplastin time (PTT)”, kemudian kita periksa bekuan darah dalam hal ukuran dan stabilitasnya. Bila PTT naik secara tidak normal dan tes yang lain normal maka perdarahan mungkin disebabkan oleh sangat rendahnya faktor V dan VIII, dan ini bisa diterapi dengan FPP yang berisi semua faktor koagulasi kecuali platelet.

Bila bekuan darah pada “test tube” mengalami lisis didalam waktu 1 atau 2 jam, maka terjadi fibrinolisis berlebihan. Untuk menghambat pembentukan plasmin dan mengurangi fibrinolisis perlu pemberian Epsilon-aminocaproic acid (EACA). Penderita yang mendapat transfusi dianjurkan diberikan EACA. Tetapi bila fibrinolisis merupakan akibat sekunder, karena kita ingin mencegah terjadinya trombosis yang luas pada DIC, pemberian EACA justru akan memperberat DIC.

Karena tes untuk membedakan fibronolisis primer atau sekunder biasa tidak siap pakai, maka EACA hanya diberikan setelah heparinisasi dan setelah konsultasi dengan ahli-ahli yang bersangkutan. Fibrinolisis biasanya terjadinya akibat sekunder DIC, setelah kita mengalami keraguan yang lama dalam menetapkan pemberian EACA tanpa terlebih dahulu memberikan heparin pada penderita.

Bila terdapat keadaan tiga serangkai, ialah trombositopenia, hipofibrinogenemi, dan lisis suatu bekuan darah yang terjadi dalam waktu 2 jam, maka dipikirkan terjadinya suatu DIC. Bahkan tanpa lisis bekuan, fibrinogen (<100 mg/100 ml) yang bukan akibat “dilutional coagulopathy” sudah dianggap sebagai DIC.

Heparin dapat cepat memperbaiki jumlah platelet dan derajat fibrinogen serta dapat mengurangi perdarahan. Pemberian heparin biasanya dimulai dengan dosis 30 unit/kg BB, dan diberikan intravena.

Penentuan yang kedua terhadap platelet dan derajat fibrinogen dalam waktu 3 dan 4 jam mungkin merupakan suatu indikasi pemberian heparin. Bila hasil-hasil pemeriksaan laboratorium kembali normal dan intensitas perdarahan berkurang, pemberian heparin dapat disetop atau dikurangi. Setelah pemberian heparin sering terjadi kehilangan faktor pembekuan seperti platelet dan fibrinogen, sehingga perlu diganti dalam bentuk plasma, konsentrat platelet, atau darah segar.

DIC yang baru saja terjadi dapat diterapi tanpa heparin, yaitu dengan cara menghilangkan penyebab yang mempercepat terjadinya DIC. Heparin perlu diberikan pada syok dan DIC yang berat dan lama. Jadi heparin hanya dipertimbangkan sebagai terapi tambahan dan bukan terapi yang mujarab untuk penderita syok hipovolemi yang membutuhkan transfusi masif.

Menurut “American Association of Blood Banks” penderita hanya boleh mendapat komponen-komponen darah yang diperlukan. Contoh : bila penderita hanya membutuhkan platelet maka sisa unit darah lainnya, misalnya eritrosit, plasma dan albumin dapat disimpan untuk penderita lain (5).

Darah segar (kurang dari 6 jam penyimpanan) akan memberikan platelet paling banyak setiap donor. 90% platelet didapat dari plasma yang merupakan setengah dari jumlah tiap unit darah. Konsentrat platelet dapat disimpan dalam tempat sebesar 25 ml dan dapat memberikan 70-80% yang terdapat pada setiap unit darah. Bila yang diperlukan hanya platelet dan bukan lisis maka konsentrat platelet ini merupakan indikasi untuk diberikan pada penderita. Bila penderita dengan hipovolemi juga memerlukan penggantian eritrosit, albumin, beberapa faktor koagulasi dan platelet, maka secara praktis ialah dengan memberikan darah segar. Platelet yang disimpan pada 4 C harus dengan diberikan dalam waktu 6 jam setelah penyimpanan untuk dapat memberikan kegunaan yang maksimal.

Pada transfusi sel darah merah diperlukan kecocokan antara donor dan resipien. Kita menggunakan tipe dan saringan infus tertentu, sebab makin meningkatnya jumlah operasi elektif yang biasanya tidak menggunakan darah. Pada operasi-operasi elektif darah hanya digunakan pada keadaan tertentu saja. Ini memberikan beberapa keuntungan, ialah :

1. Mengurangi jumalh sel darah setiap harinya.

2. Mengurangi petugas Bank Darah.

3. Ongkos yang dibebankan pada penderita menjadi lebih rendah.

Untuk memantau penderita dengan transfusi masif diperlukan :

1. EKG untuk mengetahui perusahaan kalsium dalam darah.

2. CVP dan kateter urine untuk mengetahui keluarnya urine setiap jam.

3. Analisis gas darah untuk mengetahui PaO2, PaCO2, pH. Ketiga hal tersebut perlu dipantau setiap pemberian 5 unit darah, untuk menentukan secara tepat berapa natrium biakrbonat yang harus diberikan.

KESIMPULAN

I. Koagulasi

A. Pertimbangkan pemberian darah segar atau konsentrat platelet setelah pemberian darah 10 unit.

B. Memeriksa jumlah platelet dan bekuan untuk lisis sesudah tiap 5 unit darah ACD yang diberikan.

C. Bila mungkin memantau “partial thromboplastin time” dan derajat fibrinogen plasma setiap 10 unit darah.

II. Pemberian darah sesegar mungkin, untuk menghindari sisa-sisa darah yang lewat saringan, atau pertimbangkan penggunaan filter yang adekuat.

III. Hangatkan darah sebelum ditransfusikan.

IV. Analisis gas darah untuk menentukan PaO2, PaCO2, dan pH. Setiap pemberian 5 unit darah perlu dipantau ketiga hal di atas untuk menentukan pemberian natrium bikarbonat secara tepat.

V. Memantau EKG terus-menerus untuk mengetahui adanya perubahan kalium dan kalsium dalam darah, dan pengobatan hanya bila ada indikasi.

VI. Pemasangan CVP dan kateter urine untuk mengetahui jumlah urine yang keluar.

VII. Transfusi darah masif bisa juga terkena hepatitis, AIDS dan malaria.

Read More

Terapi Cairan Pasca Bedah

 

Terapi cairan perioperatif meliputi cairan pada masa prabedah, selama pembedahan dan pascabedah. Terapi cairan meliputi penggantian kehilangan cairan, memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi untuk membantu tubuh mendapatkan kembali keseimbangan normal dan pulihnya perfusi ke jaringan, oksigenasi sel, dengan demikian akan mengurangi iskemia jaringan dan kemungkinan kegagalan organ.¹

Dalam pemberian cairan pada pasien perioperatif, kita harus memperhitungkan kebutuhan cairan basal, penyakit yang menyertai, medikasi, teknik dan obat anestetik serta kehilangan cairan akibat pembedahan.¹

Penderita yang menjalani pembedahan mengalami perubahan fisiologi tubuh, baik karena penyakitnya sendiri atau akibat trauma pembedahan. Perubahan-perubahan tersebut antara lain : ^2,3

a. Peningkatan rangsang simpatis yang menimbulkan sekresi katekolamin dan menyebabkan takikardi, konstriksi pembuluh darah, peningkatan kadar gula darah.

b. Rangsangan terhadap kelenjar hipofise

• Bagian anterior : sekresi growth hormone yang mengakibatkan kenaikan kadar gula darah, dan sekresi ACTH.
• Bagian posterior : sekresi ADH yang mengakibatkan retensi air (Syndrome Inappropriate of ADH secretion)

c. Peningkatan sekresi aldosteron akibat stimulasi ACTH dan berkurangnya volume ekstra sel.

d. Peningkatan kebutuhan oksigen dan kalori karena peningkatan metabolisme.

Pemberian infus kristaloid atau koloid, terutama ditujukan untuk mempertahankan volume intravaskular, tetapi juga akan mempengaruhi komposisi kompartemen cairan fisiologi. Untuk mengurangi penyulit akibat pemberian cairan yang kurang atau berlebihan, diperlukan pengetahuan tentang volume, komposisi kompartemen cairan dan tanda-tanda fisik dan laboratori kelebihan dan kekurangan cairan dan pemilihan jenis cairan.¹

A. Fisiologi Cairan Tubuh

1. Komposisi cairan tubuh

Cairan tubuh didistribusikan ke dalam 2 kompartemen utama, yaitu kompartemen intraselular dan ekstraseluler serta 1 kompartemen tambahan yaitu kompartemen transelular. Cairan dapat berpindah-pindah secara bebas sampai terjadi keseimbangan sehingga konsentrasi zat-zat terlarut dalam nilai osomalaritas di kedua kompartemen utama dipertahankan sama.⁴

Jumlah cairan/air tubuh total atau Total Body Water (TWB) adalah 60% x berat badan, terdiri dari cairan intrasel (ICF) 40% dan cairan ekstrasel (ECF) 20%. Cairan ekstrasel terdiri dari cairan interstitial (ICF) 15% dan cairan intravaskular (IVF) 5% x berat badan. Cairan intravaskular (5%BB) adalah plasma sel darah merah 3%. Jadi terdapat darah 8% BB atau kira-kira sama dengan 65-70 ml/kg berat badan pada laki-laki dan 55-65 ml/kg pada wanita. Total cairan tubuh bervariasi menurut umur, berat badan dan jenis kelamin.^2,4,5,6,7

Air tubuh total maksimal pada saat lahir, kemudian berkurang secara progresif dengan bertambahnya umur. Air tubuh total pada laki-laki lebih banyak daripada perempuan dan pada orang kurus (650 ml/kg BB) lebih banyak daripada yang gemuk (300-400 ml/kg BB).⁷

Tabel 1 a : Perubahan Air Tubuh Total			Tabel 1 b : Perubahan kompartemen cairan berdasar umur dan jenis kelamin
Umur	Laki-laki	Perempuan	Kompartemen	Laki-laki (ml/kg)	Perempuan (ml/kg)
1 bulan 1-12 bulan 1-10 tahun 10-16 tahun 17-39 tahun 40-49 tahun > 60 tahun	76 65 62 59 61 55 52	76 65 62 57 50 47 46	CIS CES Interstisial    Darah Neonatus Dewasa Plasma Eritrosit	450 200 165   80 60-70 35-40 25-30	400 150 120   80 55-65 30-35 20-25

Distribusi cairan di dalam kompartemen diatur oleh osmosalitas, distribusi Natrium dan distribusi koloid terutama albumin. Osmosalitas dikontrol oleh intake cairan dan regulasi ekskresi air oleh ginjal.

Ada 2 jenis bahan yang terlarut didalam cairan tubuh, yaitu :

a. Elektrolit

Elektrolit ialah molekul yang pecah menjadi partikel bermuatan listrik yaitu kation dan anion, yang dinyatakan dalam mEq/I cairan. Tiap kompartemen mempunyai komposisi elektrolit tersendiri (tabel 2). Komposisi elektrolit plasma dan interstisial hampir sama, kecuali didalam interstisial tidak mengandung protein.

Tabel 2 :

Electrolyte Content of Various Body Fluids (mEq)

	Na	K	Mg	Ca	Cl	HCO2	HPO2	SO4	Protein
Plasma darah	142	1	3	5	103	25			16
Cairan interstisial	145	1	2	3	115	30		1
Cairan intraselular	10	160	35	2	8	160	140		55

a. Non elektrolit

Non elektrolit ialah molekul yang tetap, tidak berubah menjadi partikel-partikel, terdiri dari dekstrosa, ureum dan kreatinin.

Tabel 3

Zat-zat yang menimbulkan Tekanan Osmotik di dalam

Cairan Ekstrasel dan Intrasel

	Plasma (mOsmol/L H2O)	Interstisial (mOsmol/L H2O)	Intrasel (mOsmol/L H2O)
Na+ K+ Ca+ Mg++ Cl HCO3 HPO4, H2PO4 SO4 Fosfokreatin Karnosin Asam amino Kreatin Laktat Adenosin tripospat Heksosa monopospat Glukosa Protein Ureum Total mOsmol Kegiatan osmol yang dikoreksi (mOSmol) P Osmotik total pada t 37°C (mmHg)	144 5 2,5 1,5 107 27 2 0,5     2 0,2 1,2     5,6 1,2 4 303,7 282,6   5453	137 4,7 2,4 1,4 112,7 28,3 2 0,5     2 0,2 1,2     5,6 0,2 4 302,2 281,3   5430	10 141 0 31 4 10 11 1 45 14 8 9 1,5 5 3,7   4 4 302,2 281,3   5430

1. Mekanisme regulasi tubuh

Ada dua mekanisme utama yang mengatur air tubuh yaitu pengaturan osmoler dan pengaturan volume non osmoler.⁸

a. Pengaturan osmoler

• Sistem osmoreseptor ADH

Pada saat volume CES berkurang, osmolaritas meningkat, mengakibatkan pelepasan impuls dari osmoreseptor di hipotalamus anterior yang merangsang pituitari posterior untuk melepas ADH. Penurunan volume CES juga merangsang pusat haus yang juga menstimulasi pelepasan ADH. ADH mengakibatkan reabsorbsi Na dan air pada tubulus distal dan tubulus kolektivus, sehingga menaikkan volume CES. Peningkatan volumen CES akan memberikan umpan balik ke hipotalamus dan pusat haus sehingga volume CES dipertahankan tetap.

• Sistem renin aldosteron

Saat volume CES berkurang, makula densa akan melepaskan renin yang berperan dalam pembentukan angiotensin I. Dengan converting enzim angiotensi I diubah menjadi angiotensin II yang merupakan vasokonstriktor kuat, menstimulasi kortek adrenal untuk mengeluarkan aldosteron, yang mengakibatkan reabsorbsi air dan Na sehingga sirkulasi meningkat.

b. Pengaturan non osmoler

Semua respon hemodinamik akan mempengaruhi reflek kardiovaskuler, yang juga akan mengatur volume cairan dan pengeluaran urin. Jika terjadi hipovolemia, reflek intratorak, reflekreseptor presor ekstratorak dan respon iskemik pusat akan mengaktifkan mekanisme hipotalamik dan sistem nervus simpatis.

2. Kebutuhan air dan elektrolit

Pada orang dewasa kebutuhan air dan elektrolit setiap hari adalah sebagai berikut :²

• 30-35 ml/kg. Kenaikan suhu 1°C ditambah 10-15%

Pada anak sesuai berat badan : 0-10 kg : 100 ml/kgBB

10-20 kg : 1000 ml + 50 ml/kg diatas 10 kg

< 20 kg : 1500 ml + 20 ml/kg diatas 20 kg (UI)

• Elektrolit : Na⁺ : 1,5 – 2 mEq/kgBB (100 mEq/hari = 5,9 g)

K⁺ : 1 mEq/kb/BB (60 mEq/hari = 4,5 g)

Menurut Collins kebutuhan cairan perhari, seperti yang ditunjukkan dalam tabel berikut :

Tabel 4 :

Fluid Balance – Daily Water Requitments

(Based on Caloric Consumption – After Darrow)

	Caloric Needs		Water Needs
	Cal/kg	Cal/Total	MI/100cal	MI/kg
Infants Children Adolecents Adult Bed rest Non sweating Sweating Work	125 100 80   20-25 30 35 45	1000-1200 1500-2000 2200-3000   1600 2100 3500 3000-5000	120 100-150 125   90 90-125 144 125-150	125 150 100   25 30 40-5 60

Keseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran air.²

Air masuk Minuman : 800-1700 ml Makanan : 500-1000 ml Hasil oksidasi : 200-300 ml

Air keluar Urine : 600-1600 ml Tinja : 50-200 ml IWL : 850-1200 ml

A. Macam cairan intravena

Berdasarkan fungsinya cairan dapat dikelompokkan menjadi :²

1. Cairan pemeliharaan : ditujukan untuk mengganti air yang hilang lewat urine, tinja, paru dan kulit (mengganti puasa). Cairan yang diberikan adalah cairan hipotonik, seperti D5 NaCl 0,45 atau D5W.

2. Cairan pengganti : ditujukan untuk mengganti kehilangan air tubuh akibat sekuestrasi atau proses patologi lain seperti fistula, efusi pleura asites, drainase lambung. Cairan yang diberikan bersifat isotonik, seperti RL, NaCl 0,9 %, D5RL, D5NaCl.

3. Cairan khusus : ditujukan untuk keadaan khusus misalnya asidosis. Cairan yang dipakai seperti Natrium bikarbonat, NaCl 3%.

Cairan juga dibagi menjadi :

1. Kristaloid

Larutan kristaloid adalah larutan air dengan elektrolit dan atau dextroa, tidak mengandung molekul besar. Kristaloid dalam waktu singkat sebagian besar akan keluar dari intravaskular, sehingga volume yang diberikan harus lebih banyak (2,5-4 kali) dari volume darah yang hilang. Kristaloid mempunyai waktu paruh intravaskuler 20-30 menit. Ekspansi cairan dari ruang intravaskuler ke interstital berlangsung selama 30-60 menit sesudah infus dan akan keluar dalam 24-48 jam sebagai urine.^3,7 Secara umum kristaloid digunakan untuk meningkatkan volume ekstrasel dengan atau tanpa peningkatan volume intrasel.⁴

2. Kolloid

Kolloid mengandung molekul-molekul besar berfungsi seperti albumin dalam plasma tinggal dalam intravaskular cukup lama (waktu parah koloid intravaskuler 3-6 jam), sehingga volume yang diberikan sama dengan volume darah yang hilang. Contoh cairan koloid antara lain dekstran, haemacel, albumin, plasma dan darah.^2,7

Secara umum koloid dipergunakan untuk :³

1. Resusitasi cairan pada penderita dengan defisit cairan berat (shock hemoragik) sebelum transfusi tersedia.

2. Resusitasi cairan pada hipoalbuminemia berat, misalnya pada luka bakar.

Perbandingan kristaloid dan koloid :⁹

Tabel 5 :

	Kristaloid	Koloid
Efek volume intravaskuler   Efek volume interstisial DO2 sistemik	-   Lebih baik -	Lebih baik (efisien, volume lebih kecil, menetap lebih lama - Lebih tinggi
Sembab paru	Keduanya sama-sama potensial menyebabkan sembab paru
Sembab perifer Koagulopati Aliran urine Reaksi-reaksi Harga	Sering - Lebih besar Tidak ada Murah	Jarang Dekstran > kanji hidroksi etil GFR menurun Jarang Albumin mahal, lainnya sedang

A. Penatalaksanaan

1. Cairan pra bedah

Status cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum dilakukannya induksi anestesi untuk mengurangi perubahan kardiovaskuler dekompensasi akut. Penilaian status cairan ini didapat dari :⁷

• Anamnesa : Apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus. Kencing terakhir, jumlah dan warnya.
• Pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan fisik ini didapat tanda-tanda obyektif dari status cairan, seperti tekanan darah, nadi, berat badan, kulit, abdomen, mata dan mukosa.
• Laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, BUN, hematokrit, hemoglobin dan protein.

Defisit cairan dapat diperkirakan dari berat-ringannya dehidrasi yang terjadi.⁸

• Pada fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus, nadi biasanya meningkat sedikit, belum ada gangguan cairan dan komposisinya secara serius. Dehidrasi pada fase ini terjadi jika kehilangan kira-kira 2% BB (1500 ml air).
• Fase moderat, ditandai rasa haus. Mukosa kering otot lemah, nadi cepat dan lemah. Terjadi pada kehilangan cairan 6% BB.
• Fase lanjut/dehidrasi berat, ditandai adanya tanda shock cardiosirkulasi, terjadi pada kehilangan cairan 7-15 % BB. Kegagalan penggantian cairan dan elektrolit biasanya menyebabkan kematian jika kehilangan cairan 15 % BB atau lebih.

Cairan preoperatif diberikan dalam bentuk cairan pemeliharaan, ada dewasa 2 ml/kgBB/jam. Atau 60 ml ditambah 1 ml/kgBB untuk berat badan lebih dari 20 kg.¹⁰ Pada anak-anak 4 ml/kg pada 10 kg BB I, ditambah 2 ml/kg untuk 10 kgBB II, dan ditambah 1 ml/kg untuk berat badan sisanya.^2,3,7

Kecuali penilaian terhadap keadaan umum dan kardiovaskuler, tanda rehidrasi tercapai ialah dengan adanya produksi urine 0,5-1 ml/kgBB.²

2. Cairan selama pembedahan

Terapi cairan selama operasi meliputi kebutuhan dasar cairan dan penggantian sisa defisit pra operasi ditambah cairan yang hilang selama operasi. Berdasarkan beratnya trauma pembedahan dikenal pemberian cairan pada trauma ringan, sedang dan berat. Pada pembedahan dengan trauma ringan diberikan cairan 2 ml/kg BB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kg BB/jam sebagai pengganti akibat trauma pembedahan. Cairan pengganti akibat trauma pembedahan sedang 6 ml/kg BB/jam dan pada trauma pembedahan berat 8 ml/kg BB/jam.^2,3

Cairan pengganti akibat trauma pembedahan pada anak, untuk trauma pembedahan ringan 2 ml/kg BB/jam, sedang 4 ml/kgBB/jam dan berat 6 ml/kgBB/jam.^2,3

Pemilihan jenis cairan intravena tergantung pada prosedur pembedahan dan perkiraan jumlah perdarahan. Perkiraan jumlah perdarahan yang terjadi selama pembedahan sering mengalami kesulitan., dikarenakan adanya perdarahan yang sulit diukur/tersembunyi yang terdapat di dalam luka operasi, kain kasa, kain operasi dan lain-lain. Dalam hal ini cara yang biasa digunakan untuk memperkirakan jumlah perdarahan dengan mengukur jumlah darah di dalam botol suction ditambah perkiraan jumlah darah di kain kasa dan kain operasi. Satu lembar duk dapat menampung 100 – 150 ml darah, sedangkan untuk kain kasa sebaiknya ditimbang sebelum dan setelah dipakai, dimana selisih 1 gram dianggap sama dengan 1 ml darah. Perkiraan jumlah perdarahan dapat juga diukur dengan pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin secara serial.³

Pada perdarahan untuk mempertahankan volume intravena dapat diberikan kristaloid atau koloid sampai tahap timbulnya bahaya karena anemia. Pada keadaan ini perdarahan selanjutnya diganti dengan transfusi sel darah merah untuk mempertahankan konsentrasi hemoglobin ataupun hematokrit pada level aman, yaitu Hb 7 – 10 g/dl atau Hct 21 – 30%. 20 – 25% pada individu sehat atau anemia kronis.¹¹

Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan nilai hematokrit dan EBV. EBV pada neonatus prematur 95 ml/kgBB, fullterm 85 ml/kgBB, bayi 80 ml/kgBB dan pada dewasa laki-laki 75 ml/kgBB, perempuan 85 ml/kgBB.³

Untuk menentukan jumlah perdarahan yang diperlukan agar Hct menjadi 30% dapat dihitung sebagai berikut : ³

1. EBV

2. Estimasi volume sel darah merah pada Hct prabedah (RBCV preop)

3. Estimasi volume sel darah merah pada Hct 30% prabedah (RBCV%)

4. Volume sel darah merah yang hilang, RBCV lost = RBCV preop – RBVC 30%)

5. Jumlah darah yang boleh hilang = RBCV lost x 3

Transfusi dilakukan jika perdarahan melebihi nilai RBCV lost x 3.

Selain cara tersebut di atas, beberapa pendapat mengenai penggantian cairan akibat perdarahan adalah sebagai berikut :

A. Berdasar berat-ringannya perdarahan : ^3,13

1. Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 – 15%, cukup diganti dengan cairan elektrolit.

2. Perdarahan sedang, perdarahan 10 – 20% EBV, 15 – 30%, dapat diganti dengan cairan kristaloid dan koloid.

3. Perdarahan berat, perdarahan 20 – 50% EBV, > 30%, harus diganti dengan transfusi darah.

B. Klasifikasi shok akibat berdarahan : ¹¹

Intravenous fluid replacement in haemorrhagic shock
Class I (haemorrhage 750 ml (15%))   Class II (haemorrhage 800-1500 ml (15-30%))   Class III (haemorrhage 1500-2000 ml (30-40%))     Class IV (haemorrhage 2000 ml (48%))	2.5 l Ringer-lactate solution or 1.0 L polygelatin   1.0 l polygelatin plus 1.5 L Ringer-lactate solution   1.0. l Ringer-lactate solution plus 0.5 l whole blood or 0.1-1.5 l equal volumes of concentrated red cells and polygelatin   1.0 l Ringer-lactate solution plus 1.0 l polygelatin plus 2.0 l whole  blood or 2.0 l equal volumes of concentrated red cells and polygelatin or hestastarch

Cairan paska bedah

Terapi cairan paska bedah ditujukan untuk :

a. Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi.

b. Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris).

c. Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan.

d. Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan.

Nutrisi parenteral bertujuan menyediakan nutrisi lengkap, yaitu kalori, protein dan lemak termasuk unsur penunjang nutrisi elektrolit, vitamin dan trace element. Pemberian kalori sampai 40 – 50 Kcal/kg dengan protein 0,2 – 0,24 N/kg. Nutrisi parenteral ini penting, karena pada penderita paska bedah yang tidak mendapat nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75 – 125 gr/hari. Hipoalbuminemia menyebabkan edema jaringan, infeksi dan dehisensi luka operasi, terjadi penurunan enzym pencernaan yang menyulitkan proses realimentasi.⁶

KESIMPULAN

Terapi cairan peri operatif meliputi pemberian cairan pada masa prabedah, selama pembedahan dan pasca bedah. Perlu diketahui perubahan fisiologi akibat pembiusan dan pembedahan, fisiologi cairan tubuh, tanda-tanda fisik dan laboratorium kelebihan atau kekurangan cairan.

Penilaian status cairan dilakukan pada kunjungan pertama pra bedah dan mulai diberikan terapi cairan dan diusahakan status cairan seoptimal mungkin sebelum dilakukan induksi pembiusan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat pembiusan dan pembedahan.

Selama pembedahan harus selalu dijaga keseimbangan cairan dan elektrolit dengan mengganti kehilangan cairan akibat pembedahan, kebutuhan dasar dan trauma pembedahan. Selalu dipantau tanda-tanda fisik mengenai kelebihan atau kekurangan cairan.

Terapi cairan pasca bedah ditujukan untuk mengoreksi pemberian cairan sebelumnya dan memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi untuk mempercepat penyembuhan.

Cairan yang diberikan tergantung dari trauma operasi yang didapat. Adanya berbagai macam cairan memberi keleluasaan untuk memilih cairan yang mendekati kebutuhan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sunatrio, 1997, Terapi Cairan untuk Resusitasi Pasien Traumatik, dalam Symposium of Fluid and Nutrition Therapy in Traumatic Patients, Bagian Anestesiologi FK UI/RSCM, Jakarta.

2. Suntoro, A, Terapi Cairan Perioperatif, dalam Muhiman, M. dkk., Anestesiologi, CV. Infomedika, Jakarta.

3. Ngurah, N., 1999, Terapi Cairan Perioperatif, Workshop Cairan, FK UGM, RSUP Dr. Sardjito.

4. Mulyono, I., Jenis-jenis Cairan, dalam Symposium of Fluid and Nutrition Therapy in Traumatic Patients, Bagian Anestesiologi FK UI/RSCM, Jakarta.

5. Setiabudi, M., 1986, Fisiologi Cairan Tubuh, dalam Simposium Terapi cairan pada Penderita Gawat.

6. Sutjahjo, RA., Sulistyono, H, Sunartomo, T., 1986, Terapi Cairan Paska Bedah, dalam Simposium Terapi Cairan pada Penderita Gawat.

7. Tonessen AS., 1990, Crystalloids and Colloid, in Miller, RD., Anesthesia, Ed 3^rd, Vol. 2. Churchill Livingstone, p : 1439-1465.

8. Collins, VI., 1996, Fluids and Electrolytes, in Physicologic and Pharmachologic Bases of Anesthesia, Williams & Wilkins, USA, p : 165-187.

9. Sunatrio, 1998, Terapi Cairan Resusitasi, dalam Simposium dan Diskusi Panel Aspek Klinis Pengguna Koloid, IDSAI & IDI Cab. Sleman, Yogyakarta.

10. Lennon, P., 1993, Administration of General Anesthesia, in Davison, MD., et all, Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, Ed 4^th, Dept. of Anesthesia, Massachusetts Hospital, USA, p : 188-197.

11. Hansel, AC., 1993, Transfusion Therapy, in Davison, MD., et all, Clinical Anesthesia, Massachusetts Hospital, USA, p : 511-526.

12. Baskett, PJF., 1990, Management of Hypovolenic Shock, British Medical Journal (BMJ), Vol. 300 : 1453-1457.

13. Wirjo Atmadja, K., Megwae, HH., Rahardjo, E., 1986, Patofisiologi Cairan Tubuh pada Trauma dan Perdarahan, dalam Simposium Terapi Cairan pada Penderita Gawat.

Read More